Request edit access
Wigner - Gépész tábor jelentkezési lap
2026.06.22 -  2026.06.26
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Gyermek neve: *
Születési hely és idő: *
TAJ szám: *
Anyja neve: *
Lakcím: *
Törvényes képviselő neve: *
Törvényes képviselő telefonszáma: *
Befizető neve, email címe, lakcíme: *

EGÉSZSÉGÜGYI NYILATKOZAT

Nyilatkozom, hogy amennyiben gyermekemen észlelhetők a következő tünetek: covid-19, láz, torokfájás, hányás, hasmenés, bőrkiütés, sárgaság, egyéb súlyosabb bőrelváltozás, váladékozó szembetegség, gennyes fül-és orrfolyás – úgy ezt jelzem és gyermekemet nem engedem a közösségbe. Nyilatkozom, hogy gyermekem tetű- és rühmentes.

Gyermekemre vonatkozó fontos információk:

Gyógyszerallergia: *
Milyen gyógyszerre allergiás:
Ételallerrgia: *
Ha van ételallegria:
Egyéb fontos információ: (egészségügyi, szokásbéli, stb...)
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms