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レセプト用紙・施術録　注文書
※下記フォームに必要事項を記入してください
※注文ルールにつきまして変更はありませんが、下記注意事項をご確認ください 

有料と無料同時注文について
恐れ入りますが、有料分と無料分を同時注文する場合は、フォームにそれぞれ入力を完了していただく必要があります。


無料(用紙代・送料)：次回会員発送について　
  • 基本的に1束無料ですが、月500枚以上の請求院は２～３束注文可能です
  • 発送時期について　毎月25日〆翌月会員発送(月初)
  • 日時指定不可
  • 必ず下記注文内容から必要な種類を選択してください
有料(用紙代・送料)：当日15時までの注文で即日発送（15時以降は翌営業日に発送）
  • 送料も含め有料対応です。
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Email *
会員番号 *
治療院名 *
電話番号(急用時利用) *
治療院住所
 *
担当者 *
送付時期 *
※無料分について注意事項をご確認ください
  • 基本的に1束無料です
  • 月500枚以上の請求院は２～3束注文可能です
  • 発送時期について　毎月25日〆翌月会員発送(月初)
  • 日時指定不可
※有料分の送料は一律700円です
注文内容　
①レセプト柔道整復(立替)
茶色(1束500枚) 4400円(税込み)
※注文したい項目にチェックを入れてください
注文内容　
②レセプト柔道整復(立替)
医療助成 青色(1束200枚) 1760円(税込み)
※注文したい項目にチェックを入れてください
注文内容　
③レセプトはりきゅう(立替)
黒色(1束200枚) 1760円(税込み)
受領委任・代理受理・医療助成共通
※注文したい項目にチェックを入れてください
注文内容　
④レセプトマッサージ(立替)
黒色(1束200枚) 1760円(税込み)
受領委任・代理受理・医療助成共通
※注文したい項目にチェックを入れてください
注文内容
⑤柔道整復　施術録(1束500枚) 4400円(税込み)
※注文したい項目にチェックを入れてください
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