Request edit access
Реєстрація на цикл тематичного удосконалення "Сімейна медицина" (16.02.2026-04.03.2026)
Цю форму заповнюють  медичні працівники, які отримали ПУТІВКУ, видану
ВП "Дубенський фаховий медичний коледж", заповнену та завірену печаткою Вашого закладу,
де вказано початок курсів з  16 лютого 2026 року
РЕЄСТРАЦІЙНУ АНКЕТУ ЗАПОВНЮЙТЕ ТІЛЬКИ ОДИН РАЗ!  

ПРОСИМО УВАЖНО ТА РЕТЕЛЬНО ВНОСИТИ АНКЕТНІ ДАНІ,
ОСКІЛЬКИ ВОНИ ВИКОРИСТОВУЮТЬСЯ ДЛЯ ДРУКУ ПОСВІДЧЕНЬ!

РЕЄСТРАЦІЯ триває до 13.00 год. 16.02.2026 року.
Навчання  буде проводитися у дистанційній формі.
Прохання налаштувати Google Meet

Група у Viber буде створена до 15.00 год. 16.02.2026

 Прізвище, Ім'я, по батькові  *
Дата народження (Наприклад, 12.01.1960 р.)         *
MM
/
DD
/
YYYY
Місце роботи (повна назва)  *
Займана посада  *
 Номер телефону у VIBER (для зв'язку та оперативного інформування)  *
Номер путівки для проходження підвищення кваліфікації
Назва медичного коледжу(училища) як у дипломі на період закінчення навчання *
Серія та номер диплому (Наприклад ФП № 123456) *
Спеціальність (як у дипломі) *
Рік закінчення навчання *
Адреса проживання *
Стаж роботи (загальний) *
Стаж роботи медичний (на займані посаді) *
Останні курси (назва циклу, рік) *
Кваліфікаційна категорія *
Даю згоду на збір та обробку персональних даних *
Електронна адреса (вказується для тестів) *

Після завершення реєстрації ОНЛАЙН В ПЕРШИЙ ДЕНЬ КУРСІВ адміністратор додасть  ВАС до групи у VIBЕR, де Ви отримаєте вичерпну інформацію стосовно розкладу занять та з  інших питань проходження курсів.

Паперовий варіант документів:

Заповнену путівку, витяг з наказу та копію диплому просимо до 20.02.2026 року

- занести в Дубенський фаховий медичний коледж за адресою: м.Дубно, вул. Князя Острозького, 25 (каб. 205)

або  

- надіслати за адресою:

м.Дубно, Рівненська область

Нова пошта , відділення №2

Ткачук Ольга

066 040 80 78


 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms