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くぼよん安否確認(在宅者用)
久保ケ丘四丁目町内会の安否確認サイトです。
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* Indicates required question
2023年9月１日に実施する関東大震災100年目の防災訓練用安否情報入力シートです。
入力は 2023年9月１日12時35分以降にお願いします。
お住まいの地域を選択して
ください。
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久保ケ丘４丁目住人
守谷市民
守谷市以外の茨城県
その他の地域(関東地方)
その他の地域(関東以外)
海外
番地（半角数字）
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番地（半角数字）
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久保ケ丘四丁目 以下 の番地(後半)を入力してください。 例： 16-7の場合7の部分
地区外の方は入力不要です。
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アパートにお住いの場合は部屋番号を入力してください
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久保ケ丘4丁目以外の方は住所をご記入ください。
守谷市の方は町名（例：松ヶ丘３丁目）
守谷市以外の方は市町村名
Your answer
名前
名前を入力してください。（任意・ニックネーム可）
Your answer
安否確認
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家族全員無事です
一部家族と連絡がつきません
支援が必要です
不在です
住居の被災状況
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被害なし
被害大（住むことができない）
被害あり
インフラの状態
停電中
断水中
ガス遮断
固定電話不通
町内会に対するご要望があればお聞かせください
Your answer
代理入力者
代理で入力した場合に代理人（班長等）の名前を入力してください。
Your answer
送信ボタンを押してください。
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