Request edit access
ANKIETA KWALIFIKACYJNA
JAK DOBRZE BYĆ RAZEM...czyli kształtowanie umiejętności społecznych - letnia edycja (25- 29.06.2018r.)
Imię i nazwisko dziecka warsztatów *
Your answer
Data urodzenia *
MM
/
DD
/
YYYY
Miejscowość, w której mieszka dziecko: *
Your answer
Szkoła: *
Your answer
Klasa: *
Your answer
Czy uczestnik powtarzał klasę? *
Imię i nazwisko matki: *
Your answer
Zawód wykonywany: *
Your answer
Imię i nazwisko ojca: *
Your answer
Zawód wykonywany: *
Your answer
Uczestnik mieszka: *
Imiona i wiek rodzeństwa *
Your answer
Czy występowały trudności w rozwoju psychoruchowym dziecka? *
np. nieprawidłowe napięcie mięśniowe, opóźniony rozwój mowy, opóźnienie ruchowe, trudności z separcją od rodzica itp.
Jeśli tak, to proszę opisać krótko występujące trudności:
Your answer
Czy dziecko było i/lub jest pod opieką specjalisty? *
Required
Jeśli tak, to z jakiego powodu i w jakim okresie?
Your answer
Czy dziecko było badane w Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej? *
Jeśli tak, to z jakiego powodu i w jakim okresie?
Your answer
Czy dziecka dotyczyły lub dotyczą któreś z poniższych? *
Required
Jeśli tak, to proszę doprecyzować informacje
np. okoliczności i czas wystąpienia, wpływ na obecne funkcjonowanie, podjęte formy pomocy itp. W przypadku alergii pokarmowej prosimy o podanie produktów, których dziecko nie może spożywać - na warsztatch będą przekąski i cattering.
Your answer
Czy uczestnik przyjmuje na stałe leki? *
Jeśli tak, to jakie?
Your answer
Proszę wymienić mocne strony dziecka: *
Your answer
Proszę wymienić słabsze strony dziecka: *
Your answer
Jakie dziecko ma zainteresowania? *
Your answer
W jakiś zajęciach dodatkowych uczestniczy dziecko w szkole? *
Your answer
W jakich zajęciach dodatkowych uczestniczy dziecko poza szkołą? *
Your answer
Proszę opisać relacje uczestnika z rówieśnikami: *
Your answer
Co Państwa skłoniło do zapisania dziecka na warsztat? *
Your answer
Jakie mają Państwo oczekiwania względem uczestnictwa dziecka w warsztacie? *
Your answer
Jak oceniacie Pańswto motywację swojego dziecka do udziału w warsztacie? *
niska
wysoka
Inne istotne informacje na temat dziecka:
Your answer
Skąd dowiedzieli się Państwo o warsztacie? *
Your answer
Imię i nazwisko osoby zgłaszającej: *
Your answer
Numer telefonu: *
Your answer
Adres mailowy: *
Your answer
Zgodnie z zapisami Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku (Dz. U.z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn.zm.), wyrażam zgodę na przetwarzane moich danych osobowych oraz mojego dziecka w celu realizacji warsztatu „Jak dobrze być razem... Kształtowanie umiejętności społecznych”, w tym naboru na w/wszkolenie przez Gabinet Psychoterapii Renata Zych. *
Oświadczam, że informacje podane w ankiecie są prawdziwe i nie ukryłam/em informacji mogących mieć wpływ na faunkcjonowanie uczestnka podczas warsztatu oraz po jego zakończeniu *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms