פרטים אישיים
Email address *
Cannot pre-fill email address.
כתובת אימייל *
Your answer
שם מלא *
Your answer
תאריך לידה *
MM
/
DD
/
YYYY
כתובת
Your answer
טלפון *
Your answer
אבחנה רפואית / סיבת הפניה
Your answer
Email address *
Cannot pre-fill email address.
הצהרת בריאות
הנני מצהיר/ה כי מצבי הבריאותי הינו כפי שדיווחתי ומאפשר לי להיכנס לבריכה טיפולית מחוממת בטמפרטורה שבין 33 – 35 מעלות ולבצע אימון גופני. אני מתחייב/ת כי במידה ויחול שינוי במצבי הבריאותי, אדווח על כך לאחראי המקצועי ולצוות המטפל ויהיה עלי להמציא אישור רופא, המאפשר לי להמשיך ולעסוק בפעילות בבריכת השחייה הטיפולית. *
Required
במידה ומדובר בקטין/ה או חוסה יחתום אחד ההורים או האפוטרופוס על הצהרה זו בחלק המצורף מטה
שם המטופל/ת
Your answer
שם החותם/ת
Your answer
קשר למטופל.ת
Your answer
חתימה
Get link
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service