Request edit access
Contactgegevens

Bedankt voor je interesse in Jeronimo.

We vinden het geweldig dat je wil meehelpen om onze buggy mee vorm te geven.
Via dit formulier verzamelen we enkele basisgegevens zodat we je kunnen contacteren voor fijne gesprekken, cocreatiemomenten of toekomstige testdagen.

Vul gerust je gegevens in, we nemen alleen contact op wanneer we geloven dat het voor jou écht waardevol kan zijn.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Volledige naam van de contactpersoon binnen het gezin *
Telefoonnummer van de contactpersoon *
E-mail van de contactpersoon *
Naam van het kind *
Beperking van het kind *
Welk type beperking heeft uw kind. *
Heeft uw kind stabiliteit van de romp?
Clear selection
Leeftijd van uw kind
Clear selection
Wat is het gewicht van uw kind? 
Clear selection
Wat is de grootte van uw kind?
Clear selection
Wat is het huidige vervoersmiddel van uw kind?
Clear selection
Wat is de naam van dit vervoersmiddel?

Zou u interesse hebben om deel te nemen aan een informele avond waar ouders samenkomen om ervaringen te delen en mee te denken over de ontwikkeling en functies van de buggy?

Clear selection
Heeft u nog vragen of opmerkingen?
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms