Request edit access
Первичное обращение (анкета)

Чтобы отправить заявку на постановку на учет необходимо заполнить анкету ниже.

В течение 10 дней вы получите на указанный в анкете адрес электронной почты заключение медицинской комиссии хосписа.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
ФИО  *
Кем вы приходитесь ребёнку  *
ФИО ребёнка  *
Дата рождения  *
MM
/
DD
/
YYYY
Адрес по месту прописки пациента  *
Адрес по месту проживания 
 *
Где в данный момент находится пациент
 *
Диагноз 
 *
Диагнозы сопутствующие
(в т.ч. наличие стом, имплантов, зависимость от мед. оборудования)
 *
С кем из врачей консультируетесь по основному заболеванию 

 *
Какие были госпитализации за последние 2 года 

 *
Двигательная активность пациента
(может ли ходить? стоять? сидеть? удерживает ли голову?)
 *
Особенности питания
 *
Есть ли особенности дыхания?
 *
Отмечается ли судорожная активность? 
(если да, то как часто)
 *
Есть ли болевой синдром? (если да, чем купируется)
 *
Динамика в состоянии за последние 2 года 
 *
Какую помощь ваша семья хотела бы получать от детского хосписа?

 *
Ваш телефон (телеграм)
 *
Ваша эл.почта 
 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms