Rejestracja na Konferencję - Listopad 2016 r.

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie zgodnie z art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych dla potrzeb Ogólnopolskiej Konferencji Medycyny Ratunkowej. *

wymagane do rejestracji i przetwarzania danych osobowych dla potrzeb konferencji

tak

nie

Imie *

Nazwisko *

Zgłoszenie jako *

wymagane do plakietek

uczestnik

wykładowca

organizator

osoba towarzysząca

Other:

Grupa zawodowa *

Lekarz akademicki

Lekarz

Pielęgniarka

Ratownik Medyczny

Student

Osoba Towarzysząca

Other:

Ulica *

Adres zamieszkania

Nr ulicy *

Adres zamieszkania

Nr lokalu *

Adres zamieszkania

Kod pocztowy *

Adres zamieszkania

Miasto *

Adres zamieszkania

Województwo *

Adres zamieszkania

dolnośląskie

kujawsko-pomorskie

lubelskie

lubuskie

łódzkie

małopolskie

mazowieckie

opolskie

podkarpackie

podlaskie

pomorskie

śląskie

świętokrzyskie

warmińsko-mazurskie

wielkopolskie

zachodniopomorskie

Other:

Czy chcesz fakturę? *

tak

nie

Czy chcesz fakturę na ten sam adres? *

tak

nie

nie dotyczy

Jeżeli zaznaczyłeś, że chcesz fakturę na inny adres lub wymagana jest inna nazwa płatnika to wpisz dokładny adres i nazwę poniżej. Wpisz także NIP.

pomiń jeśli nie dotyczy

Mój e-mail zwrotny to:

wpisz e-mail jeśli chcesz otrzymywać w przyszłości informacje na temat spotkań i konferencji

Chce uczestniczyć w warsztatach *

warsztaty są w piątek i wymagają dodatkowej opłaty - uwaga limitowana ilość miejsc wymaga telefonicznego zgłoszenia

tak

nie

nie dotyczy

DODATKOWE UWAGI

nie jest wymagane

Chcę zniżkę na konferencję w listopadzie 2015r *

wymaga wypełnienia ankiety badawczej

tak

nie

nie dotyczy

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms