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輔具補助申請表
以下為申請輔具補助當事者的個案資料,(申請各項輔具補助與居家無障礙空間補助)
補助人姓名: *
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性別: *
生日: *
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補助人戶籍地 *
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補助人有無身障手冊 *
身障手冊級別 *
聯絡人相關資料
以下為(協助)輔具補助者(申請補助)的聯絡人相關資料,還請您耐心填寫,謝謝。^^
聯絡人與補助人關係 *
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聯絡人姓名 *
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聯絡人室內電話
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聯絡人手機 *
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戶籍地址
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是否已做過輔具評估 *
輔具需求項目OR情況說明(有任何輔具需求或說明,都請在此留言,謝謝^^
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