Request edit access
帝京大学心理臨床センター　ご相談お申込み
 「ご相談を新規に希望される方のお申し込み用フォームです」
＊すでにご利用中の方のご連絡は、電話（留守電含む）でお受けします。

新規お申し込みを確認した後、
①こちらからお電話を差し上げ、事情等をもうすこしお聞きいたします。
②お聞きした内容をもとに、当センターでお引き受けできるかどうか検討いたしいます。
③検討した結果等をこちらから電話でお伝えします。
　１）お受けできる可能性が高い場合は、初回面接のご案内をいたします。
　２）お受けすることが難しい場合は、その理由を説明の上、可能な限り他機関等のご案内をいたします。

ご理解とご協力のほど、何卒よろしくお願い申し上げます。

※当面の間、面接は小学生から高校生年代までのご相談をお受けしています。また、心理検査のみのお申し込みは、現在受付けを見合わせています。再開の目途が立ちましたらホームーページにてご案内いたします。

※帝京大学の在学生は、学生カウンセリングルーム/学生支援室をご利用ください
Sign in to Google to save your progress. Learn more
面接をご希望される方は、小学生から高校生年代までの子どもに関するご相談でしょうか。 *
お名前 *
お名前（かな） *
性別 *
年齢 *
ご相談されたい方のお名前（ご本人でない場合）
ご相談されたい方のお名前（かな）
ご相談されたい方の年齢
ご相談されたい方の性別
Clear selection
ご相談されたい方のご所属（ 小学校/中学校等の学校種別、会社員等で可 ） *
電話番号 *
電話番号が合っているか確認をお願いします。
継続的来談が可能な曜日や時間を全て教えてください（月曜ー土曜は10時から17時まで、木曜は10時から20時まで開室） *
お電話がつながりやすい曜日や時間を教えてください。（こちらからお電話できる時間帯が限られていますがご了承ください） *
こちらからお電話した際、留守電にメッセージを残すことは可能でしょうか。 *
お電話をこちらからかける際、帝京大学心理臨床センターと名乗ることは可能でしょうか。 *
先の質問で、帝京大学心理臨床センターと名乗ることが不可の場合、どのような名乗り方をご希望されるか教えてください。「その他」の場合は、ご希望の名乗り方をご記入ください
Clear selection
住所 *
ご相談の種類（複数可） *
Required
ご相談内容 *
初回面接となった際、ご来談される方と人数　　　　　　　例：両親と本人　3名 *
精神科等医療機関（精神科・心療内科等）の通院状況について教えてください。  *
Required
※通院中の方は、本センターに相談することについて、必ず主治医の了解をお取りください。
心療内科・精神科等医療機関通院中の方は、機関名や診断名、ご利用期間をご記入ください。
心理臨床センターを知ったきっかけ *
来所されるときのアクセス方法をご記入ください。
Clear selection
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms