Request edit access
Zgłoszenie do projektu Od diagnozy do działania - fizjoterapia dla dzieci do 6 roku życia
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych *
W celu możliwości przyjęcia Państwa zgłoszenia, konieczne jest zaznaczenie zgody.
Formularz dostępny poniżej:
Na podstawie art. 9 ust. 2 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych), wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych, w ramach projektu "Od diagnozy do działania" organizowanego przez Polskie Towarzystwo Walki z Mukowiscydozą Oddział w Gdańsku. Podaję dane osobowe dobrowolnie i oświadczam, że zapoznałem(-am) się z treścią klauzuli obowiązku informacyjnego umieszczonej na stronie internetowej Administratora lub w siedzibie Administratora, w tym z informacją o celach i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz prawach związanych z przetwarzaniem moich danych. 
Ponadto Administrator poinformował mnie, że: 
a. niniejsza zgoda może zostać cofnięta w dowolnym momencie poprzez złożenie oświadczenia w tej samej formie, w jakiej zgoda została wyrażona. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem, przy czym brak zgody skutkuje brakiem możliwości wzięcia udziału w projekcie. 
b. dane osobowe przetwarzane na podstawie niniejszej zgody nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.  
Imię i nazwisko beneficjenta *
Imię i nazwisko opiekuna prawnego *
Proszę o podanie swoich danych w przypadku zgłoszenia osoby niepełnoletniej
adres email *
numer telefonu *
Miejsce zamieszkania *
Data urodzenia *
MM
/
DD
/
YYYY
Czy beneficjent posiada fizjoterapeutę, ż którym mógłby współpracować w projekcie *
Czy beneficjent uczestniczy obecnie w innym projekcie, w którym ma finansowaną fizjoterapię domową *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report