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Formulário de Notificação de Assédio/Discriminação
Informe o DDD antes do número
Escolaridade:
Nacionalidade:
Nome da pessoa noticiada:
Idade:
Escolaridade:
Nacionalidade:
Vínculo entre a pessoa noticiante e a pessoa noticiada:
1. Qual função você exerce?
Magistrado (a)
Servidor (a)
Estagiário (a)
Aprendiz
Voluntário (a)
Terceirizado (a)
Não desejo informar
2. Em qual unidade você trabalha?
3. Há vínculo de subordinação entre você e a pessoa noticiada?
Sim
Não
Não sei
Não desejo informar
Other:
4. Você possui alguma deficiência ou doença degenerativa que acarretam condição
limitante ou de vulnerabilidade física ou mental?
Sim
Não
5. Com qual cor/raça você se identifica:
Branca
Preta
Parda
Amarela/oriental
Indígena
6. Qual o seu gênero:
Feminino
Masculino
Outro
Não desejo informar
7. Qual a função exercida pela pessoa noticiada?
Não desejo informar
Other:
8
. A pessoa noticiada tem alguma doença mental diagnosticada?
Sim e faz uso de medicação
Não e não faz uso de medicação
Não
Não sei
9. A pessoa noticiada faz uso ou tem fácil acesso a uma arma?
Sim
Tem fácil acesso
Não
Não sei
10. A pessoa noticiada já ameaçou, agrediu, assediou ou discriminou outras pessoas no
ambiente de trabalho?
Sim
Não
Não sei
Other:
11. A pessoa noticiada já recebeu algum tipo de sanção disciplinar?
Sim
Não
Não sei
Other:
12. A pessoa noticiada já descumpriu alguma medida cautelar aplicada?
Sim
Não
Não sei
13. A pessoa noticiada já o(a) ameaçou com a finalidade de prejudicá-lo(a) no seu
ambiente de trabalho?
Sim, por escrito
Sim, por e-mail
Sim, por gestos
Sim, verbalmente
Sim, fisicamente
Não
Other:
14. A pessoa noticiada já praticou alguma agressão (física, verbal, psicológica, moral,
sexual) contra você?
Sim
Não
Other:
15. A pessoa noticiada já praticou algum ato contra a sua dignidade sexual?
Sim
Não
Other:
16. A pessoa noticiante já se sentiu diminuída, ridicularizada ou humilhada por ato da
pessoa noticiada no ambiente de trabalho?
Sim
Não
Other:
17.
A
pessoa
noticiada
o(a)
persegue
no
ambiente
de
trabalho,
impedindo
o
desenvolvimento de suas funções e/ou tentando controlar o seu dia a dia e as coisas que
você faz e o contato com os(as) seus(suas) colegas de trabalho?
Sim
Não
Other:
18. A pessoa noticiada já teve algum destes comportamentos?
Impediu o seu contato com os colegas de trabalho
Perturbou, perseguiu ou vigiou você nos locais que frequenta
Exigiu o cumprimento de tarefas desnecessárias ou exorbitantes
Fez telefonemas, enviou mensagens pelo celular ou e-mails de forma insistente
Nenhum dos comportamentos acima listados
Other:
19. Você necessitou de atendimento médico/psicológico e/ou internação após as condutas
descritas pelos itens anteriores?
Sim, atendimento médico
Sim, atendimento psicológico
Sim, internação
Não
20. Você já pensou em suicídio?
Sim
Não
21. Você já comunicou os fatos ao superior hierárquico ou ao órgão competente do
tribunal?
Sim
Não
Other:
22. As agressões, ameaças ou atos de discriminação antes mencionados praticados
contra você se tornaram mais frequentes ou mais graves nos últimos meses?
Sim
Não
Other:
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