Demande d'inscription sur le registre de Donneurs Volontaires de Moelle Osseuse

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« S’engager à devenir donneur volontaire de moelle osseuse. 
Concrètement, qu’est-ce que ça signifie ? » 
 
Avant de m’inscrire, je me suis informé(e) et : 
 
• Je suis âgé (e) de plus de18 ans et moins de 51 ans.  
• Je sais que la moelle osseuse est vitale pour l’organisme. 
• J’ai compris qu’un don de moelle osseuse peut sauver une vie. 
• Je sais que le don est volontaire, anonyme et gratuit. 
• Je sais qu’il est excessivement rare qu’un donneur soit compatible avec un malade. C’est pourquoi je reste mobilisé(e)  jusqu’à la date limite de mon inscription (60ans). 
• Je m’engage à informer le Registre France Greffe de Moelle à l’Agence de la biomédecine en cas de changements importants dans ma vie  (si je change d’adresse, si je pars à l’étranger, si je change de patronyme, si mon état de santé évolue …). 
• J’ai compris que je serai sollicité(e) seulement au moment où un malade compatible avec ma propre moelle osseuse, où qu’il se trouve dans le monde, aura besoin d’une greffe. 
• Je serai disposé(e) à m’organiser afin de me rendre disponible lors du prélèvement. 
• Je signerai une lettre d’engagement pour valider mon inscription. 
• Je sais que je peux renoncer à mon engagement à tout moment sans aucune justification. 
• Je suis conscient(e) que des éventuelles contre-indications médicales me concernant peuvent rendre impossible mon don. 
 
Je suis prêt(e) à m’inscrire comme donneur de moelle osseuse. 
 
Je souhaite donc être contacté(e) par le centre d’accueil le plus proche de mon domicile, pour un premier rendez-vous, en vue de mon inscription sur le Registre des Donneurs Volontaires de Moelle Osseuse.

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Nom : Salvador

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Prénom : Laura

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Date de naissance : 17/01/1992

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Adresse : 13 avenue Albert Bedouce

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Complément d'adresse :

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Code postal : 31 400

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Localité : Toulouse

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Téléphone : 06 58 69 38 43

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Fait le : 12/03/18

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