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심리상담프로그램 신청서

코지스전문심리상담서비스는 전문심리상담프로그램을 통해 기존 사설 심리상담센터대비 "심리상담비용"과 "심리검사비용" 부담을 줄이면서, 심리상담 효과와 효율성을 높이는 전문심리상담프로그램을 제공합니다.
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1. 이름 *
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2. 성별 *
3. 연령대(만) *
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4. 심리상담받길 원하시는 호소문제(또는 증상)이 무엇인가요? *
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5. 코지스 전문심리상담프로그램을 확인하시고 선택해주세요! *
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6. 전문심리상담사의 성별을 선택하실건가요? *
7. 이전에 심리상담 또는 정신과 진료 받은 경험은 있으신가요(있다면 상담회수와 종결이유를 기타에 적어주세요)? *
Required
8. (상담원하시는 지역을 적어주세요/부부 또는 커플상담일경우 년차를적어주세요/가족상담의경우 상담받을 가족구성원등)전문심리상담사에게 상담내용 또는전달(자살/약물복용등)하고자 하는 내용이 있으시면 적어주세요.
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9. 심리상담 예약이 편한 요일은 어떻게되나요(중복가능)? *
Required
10. 심리상담을 받고 싶은 시간대는 어떻게 되나요(중복가능)?
12. 코지스전문심리상담공간은 어떻게 알게 됐나요? *
11. 연락처(휴대폰번호)를 남겨주시면 심리상담프로그램 및 예약 안내해드립니다. *
Your answer
13. (개인정보제공/담당 심리상담사에게 정보제공 포함) 심리상담프로그램예약에 필요한 개인정보제공에 동의합니다. *
14. (환불 및 패널티정책)코지스전문심리상담공간은 공유상담실기반 심리상담센터의 전문심리상담프로그램 판매를 대행하고 전문심리상담사를 매칭합니다. 심리상담프로그램 진행시 환불 및 패널티 정책은 각 공유상담실 또는 전문심리상담사에서 안내하며 "코지스전문심리상담공간"과는 무관합니다. *
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