Request edit access
Анкета для визначення потреб населення у соціальних послугах Чернівецької міської територіальної громади   
Sign in to Google to save your progress. Learn more

Анкета розроблена з метою визначення потреб мешканців громади у соціальних послугах та з'ясування, представники яких вразливих груп населення першочергово їх потребують. Ця інформація допоможе визначити пріоритети в наданні соціальних послуг на території  Чернівецької міської територіальної громади.  

   Складні життєві обставини (СЖО) - це обставини, спричинені інвалідністю, віком, станом здоров’я, соціальним становищем (сирітство, безпритульність, відсутність житла або роботи, насильство, зневажливе ставлення та негативні стосунки в сім’ї, малозабезпеченість, життєві звички і спосіб життя, внаслідок яких людина частково або повністю не має, не набула, або втратила, здатності чи можливості самостійно піклуватися про особисте, чи сімейне життя, та брати участь у суспільному житті).

         Всі  отримані результати опитування  не передаватимуться стороннім особам.
         Інформація буде оброблена та представлена в узагальненому вигляді, тож жодні особисті деталі не розкриватимуться в контексті відповідей і не будуть використовуватися публічно. Надана Вами інформація буде використовуватися окремо від Ваших персональних даних.


Вкажіть Вашу стать *
Скільки Вам виповнилося повних років на момент заповнення анкети? *
Вкажіть Ваше місце проживання *
Скільки осіб проживає у Вашому домогосподарстві? *
Яка вікова група представлена у Вашому домогосподарстві? *
Required
Чи належите Ви або члени Вашого домогосподарства до однієї/декількох категорій вразливих груп?  Оберіть, будь ласка, зі списку *
Required
Який відсоток місячного доходу Ваша родина витрачає на закриття базових потреб (продукти; гігієна; комунальні послуги; одяг) *
Чи стикалися Ви або члени Вашої родини за останні 12 місяців із проблемами, які не можете вирішити самостійно? *
Які чинники спричинили ці складнощі?

Яких БАЗОВИХ послуг Ви або Ваша родина потребуєте зараз?

(Оберіть найважливіші)
*
Required
Яких ДОДАТКОВИХ послуг громади Ви потребуєте? *
Required
Наскільки зручно Вам отримувати інформацію про соціальні послуги? *
Який формат надання послуг для Вас є найзручнішим? *
Чого, на Вашу думку, найбільше не вистачає у соціальній сфері нашого міста?
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report