놀이, 미술 이용인 수시모집

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놀이, 미술 이용인 수시모집

선정 안내 : 선착순접수(10:00:00)된 명단으로 선정이 됩니다.

1. 아동이름 *

2. 부모명 *

3. 성별 *

남성

여성

4. 기초생활수급 유무를 기록해주세요. *

유

무

5. 인천광역시 거주 하십니까? *

네

아니오

6. 거주하고 있는 구는 어디십니까? *

7.장애명 *

주장애명으로 기입해주세요

8.생년월일 *

9. 전화번호(010-****-**** 형태로 기입해주세요) *

10. 놀이영역신청 (2012~2021년 출생아동)

화,목 10:00~10:50

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11. 미술영역신청(2007~2018년 출생아동)

A영역(월,화:09:50 ~ 10:40)

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11. 수시모집 이용인 접수모집 동의안내 *

본인은 남동장애인종합복지관의 서비스 접수 및 통계자료 활용을 위해 개인정보를 수집, 활용하는 것에 동의합니다. ※ 귀하는 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의거부에 따른 불이익은 없습니다. 다만, 남동장애인복지관에서 제공하는 재활서비스는 그특성에 따라 제한 될수 있으며, 장애인 복지서비스 관련 안내를 받지 못할수도 있습니다.

마스크 미착용시 프로그램 이용이 불가합니다.

접수 아동은 서비스 시작후 시간 변경이 불가합니다.

입력한 정보(생년월일, 주소)가 정확하지 않거나 연락이 불가할경우 자동취소됩니다.

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