V JORNADA NACIONAL y I CONGRESO INTERNACIONAL DE PEDAGOGIA HOSPITALARIA EN VENEZUELA: "La Educación, Prioridad de Vida" FICHA DE REGISTRO DE PARTICIPANTES NACIONALES
ANTES DE RELLENAR EL FORMULARIO RECUERDA HACER EL DEPÓSITO BANCARIO EN EFECTIVO O TRANSFERENCIA ELECTRÓNICA
A nombre de:
Asociación Civil El Aula de los Sueños
RIF: J-29388276-1
Cuenta Corriente Banco Exterior
Nro. 01150031523000036608
Aporte: Bs. 630 (seiscientos treinta bolívares)


PARA PARTICIPANTES INTERNACIONALES:

REALIZAR PROCESO DE INSCRIPCIÓN A TRAVÉS DE CORREO JORNADAPHV@GMAIL.COM
SE REALIZARÁ EL PAGO DE INSCRIPCIÓN Y REGISTRO EN LA PUERTA DEL EVENTO (21 DE NOVIEMBRE DE 2013)
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A: INFORMACIÓN PERSONAL
Número de Documento de Identidad *
Indique su número de Cédula o Pasaporte
Apellidos *
Escriba sin errores, tal como indica su documento de identidad, ya que de esta forma aparecerá en su credencial.
Nombre *
Escriba sin errores, tal como indica su documento de identidad, ya que de esta forma aparecerá en su credencial
Ciudad *
Estado *
Dirección de Habitación
Correo Electrónico *
Teléfono Móvil *
Otro teléfono de contacto
B: INFORMACIÓN PROFESIONAL
Profesión *
Institución de Procedencia
Dirección de Institución
C: TIPO DE PARTICIPACIÓN
Indique tipo de modalidad *
Si seleccionas modalidad "Participante", continúa en la sección D
1. Tipo de Exposición
2. Título de Comunicación escrita/Póster
Si seleccionaste modalidad "Participante" continúa en la sección D
3. Autor (es)
Hasta tres (03) Autores por postulación
D: DATOS DE PAGO
DATOS PARA EL DEPÓSITO EN EFECTIVO O TRANSFERENCIA:
A nombre de: Asociación Civil El Aula de los Sueños
RIF: J-29388276-1
Cuenta Corriente Banco Exterior
Nro. 01150031523000036608
Aporte: Bs. 630 (seiscientos treinta bolívares)
Tipo de Pago *
Fecha de transacción *
Indique la fecha en el siguiente formato dd/mm/aaaa
Número de Confirmación/Planilla de Depósito *
Monto de transacción *
Banco *
En el caso de realizar una transferencia, por favor indique el nombre del banco
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