Umfrage zum Thema Impfung

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Geschlecht

Frau

Mann

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Achten Sie darauf, dass ihr Impfpass immer auf dem neusten Stand ist?

Nein

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Haben Sie sich schon einmal impfen lassen?

Nein, dann springen Sie bitte über zu Frage 6

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Nebenwirkungen nach dem Impftermin

Nur wenn zutreffend

Gegen welche Krankheiten wurden Sie bereits geimpft? Bitte weiter unten eintragen

Beispiel: 1. Masern (Infektionskrankheit) 2. Gebärmutterhalskrebs (für Frauen) 3. Tetanus (Wundstarrkrampf) 4.Diptherie (Infektionskrankheit) 5. Pertussis (Keuchhusten) 6. Varizellen (Windpocken) 7. Sonstiges

Masern (Infektionskrankheit)

Gebärmutterhalskrebs (für Frauen)

Tetanus (Wundstarrkrampf)

Diptherie (Infektionskrankheit)

Pertussis (Keuchhusten)

Varizellen (Windpocken)

Other:

Glauben Sie, dass Impfungen Risiken darstellen können?

Wenn ja, welche?

Nein

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Nennen Sie Gründe, weshalb Sie sich gegen eine Impfung entschieden haben

Vielen Dank für ihre Kooperation! ;)

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