Request edit access
Pečuji a chci využít podpory homesharingu 
Zaujal mě homesharing (sdílená péče) a chci se dozvědět více o možnosti podpory pro rodiče/pečující o dítě s mentálním či kombinovaným postižením ve Středočeském kraji. 
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Jméno a příjmení *
Moje telefonní číslo *
Můj e-mail *
Datum narození *
MM
/
DD
/
YYYY
Adresa trvalého pobytu - pokud se liší od Vašeho bydliště, uveďte prosím obě adresy *
Zúčastním se online setkání pro pečující zájemce. Pokud máte zájem ze strany hostitele,  níže uvedené termíny se Vás netýkají. S dalším postupem Vás budeme kontaktovat.  
Clear selection

Jsem neformálně pečující rodič o dítě s mentálním či kombinovaným postižením do 26 let věku a splňuji minimálně jednu z níže uvedených variant: 

 *

Odkud jste se o nás dozvěděli?

 *
Souhlasím s podmínkami zpracování osobních údajů uvedenými zde:  *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Centrum pro komunitní práci střední Čechy.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms