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川崎病院 生活習慣病予防健診予約フォーム
以下のフォームに必要事項をご記入ください。
折り返し、担当者よりお電話にて翌営業日以内にご連絡させていただきます。

※なお、このフォームからのお申し込みにより、予約が確定されるものではありません。
※「人間ドック」ご希望の場合は、「人間ドックのご予約」フォームをご利用下さい。
※取得した個人情報は、当院の個人情報保護方針に従い、厳重に管理いたします。

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※日中に連絡がつきやすい番号をご入力下さい。
※入力間違いや入力不足にご注意下さい。
当院受診歴 *
保険者番号 *
記号 *
番号 *
受診希望日：第１希望 *
※書類や検査キットの送付等が必要になりますので、１０日後以降を目安にご希望日をご入力下さい。
※第２，第４土曜日はお休みです。
※お急ぎの方は、お電話(078-511-3621)で直接お問い合わせください。
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受診希望日：第２希望
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胃の検査 *
付加健診
※自己負担2,689円(税込)
※一般健診を受診する年度年齢が40歳、45歳、50歳、55歳、60歳、65歳、70歳の方が対象です。
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乳がん検診
※自己負担50歳以上1,013円(税込)・40歳～48歳1,574円(税込)
※一般健診を受診する40歳～74歳の偶数年齢の女性の方
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子宮頸がん検診
※自己負担970円(税込)
※平日 月～金
※一般健診を受診する36歳～74歳の偶数年齢の女性の方
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肝炎ウイルス検査
※自己負担582円(税込)
※一般健診を受診する方のうち、過去にC型肝炎ウイルス検査を受けた事がない方。
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電話連絡可能時間帯(平日 月～金) *
その他、ご質問がございましたらご入力下さい。
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