2014년 희망나무심기 행사 신청
한국백혈병어린이재단에서 주최하는 2014 희망나무심기 신청서입니다.
행사 개요를 잘 확인하신 후, 아래 신청서를 작성해주십시오.

▶ 문의 : 02-766-7671 이나연 팀장

★ 신청 접수가 완료되면 다음 날 담당자가 확인 문자를 보내드립니다.
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환아 이름을 입력하세요. *
환아 나이 *
나이는 만으로 계산하여 숫자만 입력해 주세요.
치료병원 *
현재 치료받고 있는 병원명을 입력하세요.
진단명 *
현재 치료 상태 *
행사 진행에 참고하겠습니다. 간단히 적어주세요.(예: 항암치료 중, 2013년 치료 종결 등)
총 참가 인원 *
환아를 포함한 함께 참석할 총인원을 선택하여 주십시오.(직계가족만 참가가능)
참가자 주민번호 *
여행자 보험 가입을 위해 필요한 사항입니다. (예: 김** 환아 040101-2345678, 이** 엄마 700101-2345678)
주소 *
우편물 발송을 위한 정보입니다.
연락처 *
행사 안내 전화 또는 문자를 수신할 수 있는 번호를 입력하세요.(010-0000-0000형식)
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