Request edit access
Остеопороз. Онлайн интервью Женщины 50-70 лет. Вознаграждение: 5000 (сертификат Ozon);

Онлайн интервью с ноутбука или ПК (смартфон-нельзя). Длительность 3 часа. 

Приглашаем женщин 50-70 лет.

Все имеют подтвержденный диагноз:  «остеопения»/«остеопороз» (подтвердить выпиской из медицинской карты, коды диагноза могут быть следующими: Остеопороз без патологического перелома (M81) ИЛИ Остеопороз при болезнях, классифицированных в других рубриках (M82) ИЛИ Остеопороз с патологическим переломом (M80)

· В течение последних 6-12 месяцев принимали терапию против остепороза, самостоятельно покупали препараты: 

o В форме инфузий: 

Акласта, Бонвива, Верокласт, Золендронат-Тева, Золендроновая кислота (разные производители), Золедрэкс, Золера, Золерикс, Зомета, Резорба

o В форме подкожных инъекций:

 Пролиа, Форседено, Эксджива

o Таблетированные: Фороза, Бонвива, Фосамакс, Биносто, Остерепар, Алендронат (разные производители), Бондронат, Остеогенон, Клобир, Резовива

 

Интервью онлайн с ПК/Ноутбука:

13 фев 10:00
16 фев 10:00
17 фев 10:00
18 фев 10:00
19 фев 10:00
20 фев 10:00
20 фев после 18:00
24 фев 10:00
24 фев после 13:00
25 фев 10:00
25 фев после 13:00
26 фев после 13:00

Вознаграждение:

Участие 5000 Сертификат  ОЗОН 

Запас 2000 Сертификат  ОЗОН 

Все вознаграждение Сертификат  ОЗОН приходит в виде смс на Ваш номер телефона с кодом в течении 7 рабочих дней после опроса

После записи попрошу вас:
1. заполнить анкету в формате ворд
2. подтверждения диагноза
3. фото препарата

Sign in to Google to save your progress. Learn more
В соответствии с Федеральным законом № 152-ФЗ «О персональных данных» все Ваши личные данные, фото и видео не будут разглашены и опубликованы, а будут использованы исключительно в исследовательских целях.

ЗАПОЛНЕНИЕ ОТБОРОЧНОЙ АНКЕТЫ НЕ ГАРАНТИРУЕТ УЧАСТИЕ В ОПРОСЕ И НЕ ОПЛАЧИВАЕТСЯ.
Дата и время  (отмечайте все возможные варианты) *
Required
в каком городе проживаете последние 5 лет? *
Фамилия *
Имя *
Отчество *
Возраст (цифрами) *
Номер телефона (Образец 89162584558) *
Профессия / сфера / должность (пишем подробно где и кем работаете, сферу деятельности компании)
 *
Адрес электронной почты (пишем внимательно, адрес и подробности вышлю на него) *
Дата/ месяц/ год рождения *
пол *
образование ( высшее/сред спец вуз и факультет) *
какое подтверждение диагноза можете прислать? *

ЕСТЬ ЛИ У ВАС КАКИЕ-ЛИБО ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЗ СПИСКА НИЖЕ?

 *
Required
Какие препараты вы принимаете сейчас или принимали за последние 12 мес?

Инфузионные (капельница)

 *
Required
Какие препараты вы принимаете сейчас или принимали за последние 12 мес?

Подкожные инъекции

 *
Required
Какие препараты вы принимаете сейчас или принимали за последние 12 мес?

Таблетированные

 *
ПОКУПАЛИ ЛИ ВЫ ЭТИ ПРЕПАРАТЫ ИЛИ ПОЛУЧАЛИ ПО ЛЬГОТЕ *
Какие препараты есть в наличии можете прислать фото? *
семейное положение+  ЕСТЬ ЛИ У ВАС ДЕТИ? если нет, так и пишем детей нет. Если есть пишем количество пол и возраст по каждому. *
Сохраните себе мой номер телефона 89162584558 Марина
Телеграм может блокировать сообщения от незнакомых контактов  
ваш ник в  telegram
Пример мой @marisha_androshchuk
Посмотреть свой ник можно в настройках *
Есть ли у Вас мессенджер MAX?
Clear selection
Вступайте в группу и приглашайте знакомых, будьте в курсе новых проектов! 

Телеграм https://t.me/joinchat/WO0WHKeQh6LpjMRQ

Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms