Intakeformulier - Studio Strong

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Dit intakeformulier geeft Studio Strong een volledig beeld van jou als persoon, je karaktereigenschappen, je fysieke capaciteiten en zo nodig je medische achtergrond. Hierbij worden een aantal persoonlijke vragen gesteld om aanvullend inzicht te krijgen in je algemene dagelijkse bezigheden en levensstijl. Deze informatie is strikt vertrouwelijk en zal niet aan derden worden verstrekt, en/of met derden worden besproken zonder toestemming. Indien je bepaalde vragen niet wilt beantwoorden mag je deze uiteraard leeg laten.

Datum

YYYY

Naam

Geboortedatum

YYYY

Adres

E-mail

Telefoonnummer

Beroep

Lengte

Gewicht

Karaktereigenschappen

Beschrijf jezelf in 5 woorden (hoofdkenmerken)

Ben je fanatiek als je sport?

Hecht je veel waarden aan winnen/verliezen in sport en spel?

Geef het leven dat je nu leidt een cijfer op een 1-10 schaal.

Clear selection

Vindt je het leuk om te sporten/bewegen?

Ben je snel gestresst? Welke factoren veroorzaken stress?

Wat doe je om te ontspannen?

Omgevingsfactoren

Wil je je levenswijze(stijl) aanpassen/verbeteren zo ja, wat is je drijfveer?

Sport/training

Wat is je sportverleden? (welke sporten heb je gedaan, hoe lang, etc)

Heb je ervaring met krachttraining? Zo ja, hoeveel en wat voor soort?

Train je nu in een sportschool? En zo ja, hoe ziet je trainingsschema er nu uit? (hoe vaak per week, welke oefeningen, welke gewichten etc)

Heb je blessures (gehad)? Of andere medische beperkingen?

Wat zijn je fysieke sterke kanten?

Wat zijn je fysieke zwakke kanten?

Zijn er oefeningen/bewegingen die je niet kunt/wilt uitvoeren?

Vindt je het makkelijk/moeilijk om je fysieke grens op te zoeken? (licht toe)

Doelstellingen

Wat zou je graag willen bereiken met dit traject?

Kun je jouw doel SMART formuleren? (Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch, Tijdsgebonden)

Waarom wil je dit doel bereiken? Wat verandert er volgens jou (positief) als je dit doel hebt bereikt?

Wat heb je eerder geprobeerd om dit te bereiken?

Wat ging hierbij goed?

Wat ging hierbij niet goed?

Wat heeft ervoor gezorgd dat je destijds niet door bent gegaan?

Wat verwacht je van mij om dit nu wel te bereiken?

Wat verwacht je van jezelf om dit nu wel te bereiken?

Zijn er nog andere dingen waar we tegenaan kunnen lopen?

Leefstijl

Wat doe je in het dagelijks leven? (beroep/studie etc) omschrijf een gemiddelde dag zo gedetailleerd mogelijk (hoeveel uur per dag etc)

Leef je naar eigen zeggen gezond? Waarom?

Beschrijf je slaap (hoeveel uur slaap je per nacht? Hoe laat ga je naar bed, hoe laat sta je op? Wordt je uitgerust wakker?)

Rook je? Zo ja, hoeveel?

Drink je alcohol? Zo ja, hoeveel glazen per week?

Beweeg je veel op een dag? Omschrijf je bewegingsactiviteit en geef het een cijfer van 1 tot 10 (1 is hele dag stil zitten, 10 is geen enkel moment zitten op een dag)

Heb je veel stress op een dag? Geef het een cijfer van 1 tot 10

Gebruik je medicijnen? Zo ja, wat en hoeveel

Heb je gezondheidsklachten of pijn? Hoe uit zich dit?

Voeding

Eet je naar eigen zeggen gezond? Waarom?

Ben je vegetariër of heb je een aangepast (persoonlijk) voedingspatroon?

Is er iets wat je absoluut niet lust of waar je allergisch voor bent?

Beschrijf een typische doordeweekse dag qua voeding

Heb je een regelmatig of een onregelmatig eetpatroon? Ontbijt /lunch/diner/tussendoortjes.

Wanneer op de dag heb je de meeste honger?

Beschrijf een typische weekend dag qua voeding

Zijn er voedingsmiddelen die je niet kunt of wilt eten? (allergie of persoonlijke voorkeur)

Wat is je guilty pleasure? (wat vind je ontzettend lekker, ook al is het ongezond)

Hou je ervan om zelf gerechten te bedenken of gebruik je liever bestaande recepten?

Ga je wel eens uiteten? Zo ja, hoe vaak gemiddeld per week/maand

Heb je eerder met een voedingsplan gewerkt? Zo ja, wat voor soort plan en hoe ging dat?

Hoe vaak per week wil je gaan trainen?

Op welke momenten in de week heb je tijd om te sporten/wil je je training(en) inplannen?

Medische vragenlijst

Indien u op één van de onderstaande vragen ja heeft geantwoord en uw (huis)arts heeft niet expliciet aangegeven dat u kunt gaan deelnemen aan lichamelijke inspanning, dan adviseren wij u vooraf uw (huis)arts op de hoogte te brengen van uw voornemen bij ons te gaan sporten.

Ik heb een aandoening aan mijn hart of bloedvaten.

Nee

Clear selection

Ik heb regelmatig pijn op de borst.

Nee

Clear selection

Ik heb regelmatig last van kortademigheid of duizeligheid.

Nee

Clear selection

Er is ooit door een arts geconstateerd dat mijn bloeddruk te hoog is.

Nee

Clear selection

Ik heb een bot- of gewrichtsaandoening die verergerd door inspanning.

Nee

Clear selection

Ik gebruik op dit moment door een arts voorgeschreven medicatie.

Nee

Clear selection

Ik kan om een andere reden niet meedoen aan een trainingsprogramma.

Nee

Clear selection

Heb je vragen over de begeleiding? Of over de gestelde vragen in dit Intakeformulier? Stel ze hier:

Ondertekening

Hierbij verklaart ondergetekende alle vragen naar waarheid te hebben ingevuld en de medische aandachtspunten in overweging te hebben genomen.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of JKS Personal Training.

Does this form look suspicious? Report

Forms