Онлайн анкета по каплям для глаз для муж/женщ от 18-55 лет 400 р на киви кошелек

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

После точной записи Вам на почту будет выслана ссылка, по ней нужно будет пройти и поучаствовать в опросе, по времени это займет примерно 20-25 минут

Оплата: 400 руб - на киви кошелек в течении 5 рабочих дней. Если Вы не пользуетесь киви

-киви кошелек Ваш номер телефона можно с него просто перевести деньги себе на мобильный телефон или на любой другой мобильный без комиссии

вы каком городе вы живете? *

Фамилия Имя Отчество *

Возраст (цифрами) * *

пол
*

Номер телефона *Образец заполнения 89261234567 Всем буду звонить номера должны быть доступны
*

Адрес электронной почты *

Какими из перечисленных заболеваний Вы страдаете в настоящее время? *

Астма

Конъюнктивит

Глазные инфекции

Глаукома

Катаракта

Недавно перенес(ла) операцию на глазах / предстоит операция на глазах

Головные боли

Ничего из перечисленного

Какие из этих неприятных ощущений Вы испытывали хотя бы раз за последние 12 месяцев?
*

Сухость глаз

Усталость / напряжение глаз

Покраснение глаз

Раздражение глаз

Дискомфорт в глазах при ношении контактных линз

Дискомфорт в глазах, вызванный аллергией (слезотечение, зуд, покраснение, отёк)

Отёк глаз

Лопаются капилляры / сосуды

Жжение в глазах

Зуд в глазах

Резь в глазах

Ощущение песка в глазах

Временное снижение остроты зрения

Ничего из перечисленного

Required

Вы сказали, что испытывали Дискомфорт в глазах, вызванный аллергией (слезотечение, зуд, покраснение, отёк) выберите, пожалуйста, ситуацию, в которой это происходило (или наиболее близкую к ней).
*

1 Провел(а) много времени у экрана компьютера / тв / cмартфона

2 Воздействие мелких частиц / инородных тел на работе (стройка, ремонтные, дорожные работы, химическое производство, салон красоты

3 Сильный свет от прожектора, мелькающий свет

4 Продолжительное напряжение глаз на работе, не связанное с экраном

5 Сухой воздух / кондиционер / отопление

6 Аллергия: реакция на цветение / пыль / животных / бытовую химия и т.д.

7 Погодные условия: ветер / снег / солнце и т.д.

8 Бассейн / хлорированная вода

9 Контактные линзы

10 Косметические процедуры, использование косметических средств

11 Недостаток сна / cмена часовых поясов

12 После операции / лечения

0 Затрудняюсь ответить

Other:

А как Вы обычно справляетесь с неприятными ощущениями в глазах, вызванными аллергией?
*

1 Использую капли для глаз, купленные без рецепта врача

2 Использую капли для глаз, купленные по рецепту врача

3 Пью таблетки от аллергии

4 Использую народные / нетрадиционные средства

5 Использую другие средства

0 Ничего не делаю, со временем всё проходит само

Required

Марка капель которые Вы используете?
*

Визин Аллерджи

Кромицил

Полинадим

Лекролин

Опатанол

Визаллергол

Required

Работаете ли Вы или кто-либо из членов Вашей семьи в какой-либо из перечисленных профессиональных областей? *

Реклама / Связи с общественностью

Маркетинг / Исследования рынка

Производство и продажа медицинских препаратов

Фармацевтика

Медицина (доктор, медсестра, медбрат)

Производство пива

Производство автомобилей

Ни в одной из этих отраслей

Required

С какого устройства сможете пройти ссылку?
*

С компьютера или ноутбука

только со смартфона

и с компьютера и со смартфона

если у Вас воц ап на другом номере напишите номер телефона воц ап
*

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms