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「はじめての予防注射外来」登録フォーム
お子さまのご誕生おめでとうございます。
はら小児科クリニックでは一人一人のお子さまに合わせて予防接種スケジュールを作成しています。
当院で予防接種開始をご希望の方は、それぞれのご家庭の都合やご両親の希望に応じて予防接種スケジュールを作成させていただきますので、下記にご入力お願いいたします。
ーーーー注意事項ーーーー
※電話で初回接種タイミングについての回答はできません。スケジュールの相談は来院時に実施します。
※当フォームは、はじめての予防接種相談外来の予約フォームであり、予防接種自体の予約はできません。　
※当院で初めて予防接種を受ける方が対象となります。
※双子などで複数のお子さまを登録される場合は、お一人を入力した最後の画面の『別の回答を送信』からもう一度入力をお願いいたします。
ーーーーーーーーーーーー
スケジュール作成後、1週間以内にご連絡させていただきます。（年末年始などを除く）
作成した接種スケジュールの確認とお伝え、そしてご質問へのお答えのために、一度ご来院いただきます。
*1週間たっても連絡がない場合は、何らかの手違いが考えられますのでお電話でお問い合わせください。
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Email *
本フォームは茨木市・高槻市・摂津市に住民票のある方で、市からのワクチン接種券を受け取る予定のある方・お持ちの方が対象です。お住いの市をお選びください。 *
お子さまの氏名を（ひらがなで）ご入力ください。（名字もお願いします） *
お子さまの性別を選択してください。 *
お子さまの生年月日をご入力ください。 *
MM
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DD
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YYYY
連絡のつきやすい携帯番号をご入力ください。 *
ご住所をご記入ください。（事前にカルテ作成のために使用させていただきます。）
そのお子さまは、当院を受診したことがありますか？ *
（当院を受診したことが『ある』と回答された方にお伺いします。）診察券の番号をご入力ください。
当院をご利用いただいているご兄弟はいらっしゃいますか？ *
（ご兄弟がいると回答された方にお伺いします。）兄弟の氏名を（ひらがなで）ご入力ください。
【ロタウイルスワクチン】ロタリックス(2回接種）とロタテック(3回接種）の2種類がありますが、当院では、ロタリックス(2回接種)を採用しております。 *
※ロタリックス・ロタテックいずれも感染症の予防効果は同等とされています。（厚生労働省）
はじめての予防注射外来は、火、木曜日に実施しています。相談希望の曜日をご選択ください。 *
予防接種は定期的に接種することが大切です。生後2か月以降の予防接種実施にあたり、下の来院が可能な曜日をすべて選択して下さい。予防接種専用時間もございます。
 *
【予防接種専用時間】火・木　13:45〜14:45　
【一般診察での接種時間】（午前）火・水・木・金 9:00～11:30　（午後）火・木・金 15:30～18:00
Required
当院では日本小児科学会の方針に従い、子どものワクチンの同時接種をお勧めしております。同時接種以外のワクチン接種をご希望がある場合はご記入ください。
その他、質問や連絡事項がある方はご記入ください。スケジュール作成後、簡単な説明と問診票をお渡しするために一度来院していただきます。近い日付で都合が悪い日が決まっている場合は、お知らせください。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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