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Questionnaire diagnostic des besoins actuels
Ce questionnaire a pour but de recenser les besoins que chacun peut rencontrer durant la période de confinement et de crise sanitaire, et d’aider votre centre social de proximité à y répondre au mieux. Aucune donnée n’est redistribuée ni revendue à un tiers.
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NOM Prénom
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Nombres de personnes dans le foyer (adultes/enfants)
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Mon centre social de proximité
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Your answer
Durant cette période de confinement quels aspects vous préoccupent le plus ?
*
Maintenir le lien avec ma famille/mes proches
L'alimentation de ma famille
Le suivi scolaire de mon/mes enfant(s)
Le maintien de mes droits (CAF, Pôle emploi, CARSAT, Préfecture...)
La recherche d'emploi
Maintenir une activité sociale
Le maintien d'une activité sportive
Pouvoir proposer des activités de loisirs à mon/mes enfant(s)
Aucun
Other:
Required
Seriez-vous intéressé(e) par des animations en ligne :
*
Oui
Non
Si oui, quel type d'animation ?
*
Activités de loisirs à faire en famille
Formation aux usages de l'informatique/numérique
Accompagnement aux démarches administratives
Animations liées à la recherche d'emploi
Aucune
Other:
Required
Avez-vous accès à l'un des équipements suivants :
*
Ordinateur
Smartphone
Tablette
Connexion internet
Imprimante
Aucun
Required
Souhaiteriez-vous bénéficier, dans la mesure du possible, d'un prêt de matériel ou de mise à disposition temporaire
*
Oui pour un ordinateur
Oui pour un téléphone
Oui pour une tablette
Oui pour une imprimante
Oui pour une connexion internet
Non
Required
Comment souhaiteriez-vous être mis au courant d'actions mises en place pour répondre à vos besoins ?
*
Mail
SMS
Appel téléphonique
Site internet/ réseaux sociaux de mon centre social
Required
Avez vous une messagerie électronique ?
*
Oui
Non
SI oui entrez votre adresse mail ci-dessous
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