Request edit access
Questionnaire diagnostic des besoins actuels
Ce questionnaire a pour but de recenser les besoins que chacun peut rencontrer durant la période de confinement et de crise sanitaire, et d’aider votre centre social de proximité à y répondre au mieux. Aucune donnée n’est redistribuée ni revendue à un tiers.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
NOM Prénom *
Nombres de personnes dans le foyer (adultes/enfants) *
Mon centre social de proximité *
Durant cette période de confinement quels aspects vous préoccupent le plus ? *
Required
Seriez-vous intéressé(e) par des animations en ligne : *
Si oui, quel type d'animation ? *
Required
Avez-vous accès à l'un des équipements suivants : *
Required
Souhaiteriez-vous bénéficier, dans la mesure du possible, d'un prêt de matériel ou de mise à disposition temporaire *
Required
Comment souhaiteriez-vous être mis au courant d'actions mises en place pour répondre à vos besoins ? *
Required
Avez vous une messagerie électronique ? *
SI oui entrez votre adresse mail ci-dessous
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms