Request edit access
Formulir Pendaftaran Calon Mahasiswa Politeknik Putra Bangsa
Pendaftaran Mahasiswa baru 2018/2019
Email address *
Nama Lengkap *
Alamat *
Kota/Kab Tempat Lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
Nomor HP *
Sekolah Asal *
Tahun Lulus *
MM
/
DD
/
YYYY
Nama Ayah Kandung *
Nama Ibu Kandung *
Penghasilan Orang Tua/Bulan
Program Studi Yang Dipilih
Pilihan
Akutansi Komputer DIII
Akutansi Pajak DIV
Teknik Rekayasa Komputer DIV
Alasan Mendaftar
Sumber Informasi *
Foto Resmi ( JPG/JPEG)
Scan KK dan KTP ( PDF)
Scan Ijasah/SKL/Raport ( PDF)
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Additional Terms