Request edit access
FORMULAIRE AVENANT AUTO :
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Votre adresse mail *
Nom de l'assuré *
Prénom de l'assuré *
Date de naissance : *
MM
/
DD
/
YYYY
Est-ce un véhicule qui remplace un véhicule déjà assuré ? *
Est ce un véhicule en plus ? *
Date d'achat du véhicule ? *
MM
/
DD
/
YYYY
Date d'effet du changement demandé ? *
MM
/
DD
/
YYYY
Véhicule neuf ou occasion ? *
Immatriculation du véhicule : *
Usage : *
Nombre de chevaux fiscaux *
Modèle, marque du véhicule : *
Immatriculation du véhicule
Kilométrage exact du véhicule?
Type de moteur ? *
Boîte : *
Date de première mise en circulation : *
MM
/
DD
/
YYYY
Lieu de stationnement la nuit : *
Souhaitez-vous : *
L'assistance en cas de panne : *
Kilométrage limité ? *
Kilométrage exact du véhicule à l'achat ?
Code postal du garage : *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of cabinet de leusse.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms