請本校教職員工進行填報!!! 沙鹿高工教職員工及其共同生活戶眷屬自109/3/5~至今自境外返臺調查表。

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請本校教職員工進行填報!!! 請於109年3月27日（星期五）中午12時前填畢，請查照。
填報期限: 2020-03-19~迄今
聯絡人: 郭桑瑜 (分機: 321)

一、統計期間：109年3月5日至今期間自境外返臺。
二、調查對象：本校教職員工。
三、出國國家：倘途經多國請將所有經過國家皆填列於出國國家欄位。

填表人職稱 *

姓名 *

1.本人自109年3月5日至今期間自境外返臺情形 *

有，請續填第2題。

無，請填第3題。

2.本人自109年3月5日至今期間自境外返臺情形，請填寫:(1.出國國家(請將所有途經國家皆填入2.返臺日期)***(例如南極/109.3.13)

3.本人之共同生活戶眷屬自109年3月5日至今期間自境外返臺情形 *

有，請續填第4題。

無，請續填第5題。

4.本人之共同生活戶眷屬自109年3月5日至今期間自境外返臺情形，請填寫:(1.本人姓名2.共同生活戶眷屬稱謂(例:姊姊) 3.共同生活戶眷屬出國國家(請將所有途經國家皆填入) 4.共同生活戶眷屬返臺日期***(例如本人吳柏儀/爸爸/南極/109.3.13)

5.本人、共同生活戶眷屬於本年度有出境之規劃，有規畫者請填寫:本人或眷屬/出境國家/預計出境日期。(例如:本人/哈薩克/109.08.09)，若無規畫者請填:無。 *

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