気仙沼「海べの森をつくろう会」復興応援ボランティアバス
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乗車希望便
お申し込み受け付けは終了いたしました。
集合・バス乗車場所 *
バス降車場所 *
氏名 *
例:神奈川太郎
ふりがな *
例:かながわたろう
賛助会員番号
(半角英数) 例:SP0000 注)賛助会員の方はご記入ください。
性別 *
生年月日 *
例:1900/01/01 注)出発当日中学卒業以上18歳未満の方は保護者の同意書の提出で単独での参加が可能です。
血液型 *
メールアドレス *
(半角英数) 注)携帯のアドレスをご登録の場合、info@kukitourist.net からのメールが受信できるように設定をお願いいたします。
郵便番号 *
(半角英数)例:222-1111
住所 *
電話番号 *
(半角英数)例:000-1111-2222  注)固定/携帯 どちらでも登録可。日中連絡の取れやすい方のご登録をお願いいたします。
FAX
(半角英数)例:000-3333-4444 注)メールアドレスご記入の方は入力不要です。メールアドレスをお持ちでないかたはご記入ください
平成25年度ボランティア保険(天災タイプ)の加入状況 *
※ 必ず平成25年度の保険であることをご確認ください。未加入の方につきましては、天災タイプAまたは天災タイプBへの加入手続きを代行いたします。出発時に、加入金と引き替えにボランティア保険証をお渡しします。
ご旅行中の緊急連絡先(氏名) *
例:神奈川花子
ご旅行中の緊急連絡先(続柄) *
例:母
ご旅行中の緊急連絡先(電話番号) *
(半角英数)例:000-1111-2222  注)固定/携帯 どちらでも登録可。日中連絡の取れやすい方のご登録をお願いいたします。
今後「かながわ311ネットワーク」からのメールマガジンの配信を希望されますか? *
イベント等の情報をお知らせします。 注)携帯のアドレスをご登録の場合、info@kanagawa311.net からのメールが受信できるように設定をお願いいたします。
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