Request edit access
JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Kipli Schlafberatung
Wir beraten Sie kostenlos und unverbindlich, um Ihre Schlafqualität zu verbessern!
Hinterlassen Sie uns Ihre Telefonnummer und wir kontaktieren Sie an dem von Ihnen gewünschten Tag für eine persönliche Schlafberatung.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Ihre Telefonnummer und ein Tag sowie eine Uhrzeit zu der wir Sie erreichen können:
*
Your answer
Zu welcher Altersgruppe gehören Sie?
<25 Jahre
25-35 Jahre
35-45 Jahre
45-55 Jahre
>55 Jahre
Clear selection
Wie groß sind Sie?
Unter 1,60m
1,60m-1,70m
1,70m-1,80m
1,80m-1,90m
Über 1,90m
Clear selection
Wie viel wiegen Sie?
Unter 60kg
60kg - 90kg
Über 90kg
Clear selection
Auf welcher Matratze schlafen Sie derzeit?
Naturlatexmatratze
Latexmatratze (synthetisch)
Federkernmatratze
Kaltschaummatratze
Other:
Clear selection
An welchen Produkten sind Sie interessiert?
*
Kipli Matratze
Kipli Kopfkissen
Kipli Bettdecke
Kipli Polsterbett
Haben Sie Schmerzen, wenn Sie schlafen?
*
Nein
Ja, Rückenschmerzen.
Ja, Nacken- und/oder Schulterschmerzen
Ja, Beckenschmerzen
Andere Schmerzen
Haben Sie Allergien? Wenn ja, welche?
Your answer
Was ist Ihre gewohnte Schlafposition?
*
Seitenlage
Rückenlage
Bauchlage
Unterschiedliche Schlafpositionen
Was ist Ihr bevorzugtes Liegegefühl?
*
Hart
1
2
3
4
5
Weich
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of KIPLI.
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report