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海外渡航用ワクチン予約・相談フォーム
うかい医院 UKAI CLINIC 〒470−0116 愛知県日進市東山 4−621−2
TEL 0561-74-1551   https://ukaiclinic.com

個人情報はワクチン接種以外の目的には使用しません。
質問は20項目前後、所要時間は10分程度です。
複数人のご予約の場合も、1人分ずつフォームにご入力ください。
表示価格は全て税込価格であり、多少変動する場合もあります。


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メールアドレス（確認） *
確認のためもう一度メールアドレスを入力してください。
ご希望の初回接種日 *
月火水金　9:00-12:30、16:00-19:00  　木土　9:00-12:30　　日祝　休み
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ご希望の時間帯 *
お名前（漢字） *
例：山田　太郎
お名前（フリガナ） *
例：ヤマダ　タロウ
生年月日 *
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性別 *
ご住所 *
お電話番号 *
例：090XXXXXXXX　　半角数字、ハイフンなしで。
会社名
所属されていない場合は空欄で。
費用は会社・学校から補助されますか？ *
お支払い方法 *
会社請求の場合は、請求先のご住所と宛名（会社名、部署、担当者名等）をご記載ください。
会社請求ではない場合は空欄で。
渡航目的 *
渡航先 *
渡航日 *
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渡航期間 *
ご希望のワクチン or 会社規定のワクチン（複数選択可） *
「相談して決めたい」にチェックを入れていただくと、こちらから推奨ワクチンを提案いたします。
Required
破傷風ワクチンをご希望の方はこちらをご回答ください。
海外渡航には、破傷風に加えて百日咳とジフテリアを含む3種混合ワクチンが推奨されています。
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麻疹、風疹、水痘、おたふくワクチンをご希望の方はこちらをご回答ください。
成人は、初回受診時に麻疹、風疹、水痘、おたふくの抗体検査を行い、後日抗体がないものを接種することが推奨されています。抗体検査1種類あたり3,300円です。
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接種歴があるワクチンについてチェックを入れてください。(回数と最終接種時期)
ご不明な場合は空欄で差し支えありません。
1回接種
2回接種
3回接種
4回接種
5回接種
最終接種から0-4年経過した
最終接種から5-9年経過した
最終接種から10年以上経過した
A型肝炎
B型肝炎
4種混合（破傷風,ジフテリア,百日咳,ポリオ）
3種混合（破傷風,ジフテリア,百日咳）
破傷風（単独）
ポリオ（単独）
狂犬病
日本脳炎
MR（麻疹,風疹）
MMR（麻疹,風疹,おたふく）
麻疹（単独）
風疹（単独）
水痘
おたふく
腸チフス
髄膜炎菌
ダニ媒介性脳炎
その他ご希望のものはありますか？
備考欄
追記事項がある場合にご記載ください。
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