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FORMULAIRE DE CONSENTEMENT LIBRE ET ECLAIRE
Je déclare que j’accepte librement de participer à une recherche universitaire sur les « Addiction ».
J’ai, par ailleurs pris connaissance des informations suivantes :
Je participe de manière volontaire (je suis libre d’accepter ou de refuser).
Je peux demander à tout moment de quitter l’étude sans avoir à donner de raisons.
Je conserve tous mes droits garantis par la loi.
Ma participation consiste à remplir des questionnaires  et à discuter, si je le désire des évènements de vie,  en relation avec ma pathologie addictive.
Aucun jugement quel qu’il soit ne sera porté sur ce que je dirais et écrirais  et bien entendu, il n’y aura aucun impact sur mon suivi thérapeutique ou autre.
Je comprends que les informations recueillies sont strictement confidentielles et anonymes (mon identité n’apparaitra dans aucun rapport, ou publication) et sont à usage exclusif.
Ce projet de recherche a été approuvé par les Responsables académiques de l’Université Paris.
Cette entrevue est sans bénéfice individuel direct, mais votre participation contribuera à un avancement scientifique sur la compréhension de votre propre représentation en tant que consommateur d’alcool.
En vous remerciant pour votre précieuse participation.
Sexe :
Age :
Situation du foyer et familiale :
Situation professionnelle :
Maladie(s) (y compris psychologique(s) :
Suivi thérapeutique :
Demandeur de la demande thérapeutique :
Objectif de votre accompagnement :
Durée de votre accompagnement : *Depuis le / *A raison de :
Le(s) traitement(s) médicamenteux :
-Avant votre accompagnement :
-Actuel(s) :
 Consommation :
-Avant votre accompagnement :
 -Actuelle :
Je  contrôle ma consommation ?
Je contrôlais ma consommation ? Rechute ?
Auto-Evaluation numéro 1
Instructions :

Lisez chacune des caractéristiques ou descriptions suivantes et NOIRCISSEZ LE CERCLE APPROPRIE situé en dessous de l’affirmation.
1. Je pense que je suis une personne de valeur, au moins égal(e) à n’importe qui d’autre
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2. Je pense que je possède un nombre de belles qualités
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3. Tout bien considéré, je suis porté(e) à me considérer comme une raté(e)
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4. Je suis capable de faire les choses aussi bien que la majorité des gens
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5. Je sens peu de raison d’être fier(e) de moi
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6. J’ai une attitude positive vis-à-vis de moi-même
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7. Dans l’ensemble, je suis satisfait(e) de moi
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8. J’aimerais avoir plus de respect pour moi-même
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9. Parfois je me sens vraiment inutile
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10. Il m’arrive à penser que je suis un(e) bon(ne) à rien
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Auto-Evaluation numéro 2
Instructions :
Ce questionnaire a pour but de mesurer votre perception de vous-même. Il ne s’agit pas d’un test ; il n’y a donc pas de bonnes ou de mauvaises réponses. Répondez à chaque item avec le plus d’attention et de précision possible EN NOIRCISSANT LE CERCLE APPROPRIE.
1. J’ai l’impression que les gens ne m’aimeront pas s’ils me connaissaient vraiment bien
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2. J’ai l’impression que les autres s’organisent beaucoup mieux que moi.......
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3. J’ai l’impression d’avoir une belle personnalité
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4. Quand je suis avec d’autres gens, je sens qu’ils sont heureux d’être avec moi
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5. J’ai l’impression que les gens aiment vraiment parler avec moi
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6. J’ai l’impression d’être une personne compétente
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7. Je pense faire une bonne impression sur les autres
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8. Je sens que j’ai besoin d’une plus grande confiance en moi
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9. Je suis très nerveux quand je suis avec des étrangers
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10. Je pense être une personne ennuyante
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11. Je me trouve laid
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12. J’ai l’impression que les autres ont plus de plaisir que moi
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13. J’ai l’impression d’ennuyer les gens
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14. Je pense que mes ami(e)s me trouvent intéressant
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15. Je pense avoir un bon sens de l’humour
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16. Je me sens très gêné(e) quand je suis avec des étrangers
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17. J’ai l’impression que si je ressemblais aux autres, je réussirais mieux
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18. J’ai l’impression que les gens ont du plaisir lorsqu’ils sont avec moi
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19. Je me sens à part lorsque je sors
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20. J’ai l’impression de me faire marcher sur les pieds plus souvent que les autres
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21. Je pense être une personne plutôt sympathique
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22. Je sens que les gens m’aiment vraiment
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23. J’ai l’impression d’être une personne agréable
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24. J’ai peur d’avoir l’air ridicule aux yeux des autres
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25. Mes ami(e)s ont une très haute opinion de moi
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Auto-Evaluation numéro 3
Instructions :
Ce questionnaire ci-dessous se propose de vous donner une indication sur les efforts de changement à entreprendre en matière d’estime de soi.
Lisez attentivement chaque formulation et répondez sans prendre trop de temps EN NOIRCISSANT LE CERCLE QUI SE RAPPROCHE DE VOTRE POINT DE VUE ACTUEL.
1. Je ne m’aime pas beaucoup
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2. J’ai du mal à prendre des décisions
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3. Je ne suis pas apprécié(e) et reconnu(e) par les autres comme je voudrais
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4. Je ne sais pas vraiment ce que je veux
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5. Je ne me préserve pas si je rencontre des difficultés
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6. J’échoue dans ma vie sentimentale
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7. Même quand les choses vont plutôt bien, je me sens inquièt(e)
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8. J’évite les situations où je ne suis pas à l’aise
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9. Je suis trop dépendant(e) du regard que l’on porte sur moi
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10. Quand j’ai des difficultés, je m’en prends souvent à moi-même et il m’arrive même de me détester
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11. On m’a souvent fait le reproche de fuir dans l’action et de « trop en faire »
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12. Je me sens souvent jaloux (jalouse), j’éprouve fréquemment du ressentiment envers certaines personnes
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13. Je ne fais pas les bons choix dans ma vie
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14. Je supporte mal l’échec ou la critique sur ce que je fais
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15. Je me laisse trop envahir par les autres
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16. Je me sens insatisfait(e)
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17. Je me mets souvent en échec
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18. Je suis souvent trop agressif (agressive) et critique envers les autres
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19. J’ai du mal à me trouver des qualités
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20. Je repousse souvent à plus tard des choses importantes que je devrais faire rapidement
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21. Parfois j’ai l’impression que je provoque moi-même inconsciemment les ruptures ou les conflits
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Auto-Evaluation numéro 4
Instructions : Ce premier questionnaire a pour but de cerner votre ancienne et /ou consommation de substance(s) psychoactive(s) : alcool, drogues.


Lisez chaque énoncé, VEUILLEZ COMPLETER CHAQUE ESPACE PAR LE NOM DU OU DES PRODUITS CONSOMMES (exemple : l’alcool), et répondez aux questions posées de manière explicite (exemple : oui parce que suite à ma consommation quotidienne de cinq litres de bière par jour, j’ai perdu tout contact avec ma fille).
1-Avez-vous été à plusieurs reprises IVRE ou INTOXIQUE(E) ou DEFONCE(E) par de……………………………………….. alors que vous aviez des choses à faire au travail (à l’école, ou à la maison) ? OUI / NON.  Cela a-t-il posé des problèmes ?
2-Vous est-il arrivé d’être sous l’effet ……………………………………….. dans une situation où cela était PHYSIQUEMENT RISQUE, comme conduire, conduire une machine ou un instrument dangereux, ou faire du bateau ? OUI / NON.  Cela a-t-il posé des problèmes ?
3- Avez-vous eu des PROBLEMES LEGAUX comme une interpellation ou une condamnation parce que vous aviez consommé de ……………………………………….. ? OUI / NON. Lesquelles ?
4- Avez-vous continué à consommer de ……………………………………….. tout en sachant que cela entrainait des PROBLEMES AVEC VOTRE FAMILLE OU VOTRE ENTOURAGE ? OUI / NON  Pourquoi ?
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