طلب تقديم لبرنامج (# آزر) للخدمات الطبية المجانية                                      
                                 
Sign in to Google to save your progress. Learn more
  بإشراف وتنفيذ مجموعة (clinic1 ) الإنسانية      
clinc1
شروط التقديم  :.

للسعوديين:
1- صورة من بطاقة الاحوال والعائلة.
 2- صورة تعريف بالراتب بتاريخ حديث.
 3- صورة عقد ايجار للمنزل بتاريخ حديث.
 4- تقارير طبية سابقة .
 5- اثبات صك الإعالة إن وجد.
 6 - احضارمايثبت غياب ولي الأمر( سجن - وفاة- طلاق ).
 7- احضار مايثبت الاستفادة من خدمات وزارة الشؤون الاجتماعية.
 (الضمان الإجتماعي- الإعانات الأسرية- التأهيل الشامل).
8- احضار مايثبت الديون ان وجدت .

 لغير السعوديين:
1-صورة من الإقامة
 2- صورة تعريف بالراتب بتاريخ حديث
 3- صورة عقد ايجار للمنزل بتاريخ حديث
 4- تقارير طبية سابقة


الاسم الأول للمريض *
اسم الأب *
اسم الجد *
العائلة *
الجنسية *
رقم الجوال *
عدد أفراد الأسرة *
نوع السكن *
مقدار الإيجار *
الجمعيات المستفاد منها *
في حال عدم استفادتك من اي جمعية يرجى كتابة لايوجد
محل الإقامة *
علماً بأن الخدمات العلاجية تقدم في منطقة الرياض ونعتذر عن التواصل مع اي حالة مسجلة من خارج الرياض أو أحد محافظاتها
احد محافظات الرياض :
إذا كان مكان الإقامة في احدى محافظات مدينة الرياض، فضلاً اختر المحافظة من القائمة
نوع المريض *
الخدمة المطلوبة *
حالياً يمكنك اختيار خدمة واحدة وفي حال حاجتك لخدمة أُخرى، سيتم التواصل معك من قبل الاخصائي و سؤالك عن احتياجاتك الأخرى
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy