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SAN SERVOLO CAMP 2017 - modulo d'iscrizione - medie
Benvenuti! Vi chiediamo cortesemente di compilare il modulo con attenzione. La prenotazione si ritiene confermata solo a seguito di specifica comunicazione da parte del Sestante di Venezia.
Per informazione potete contattarci via mail info@sestantedivenezia.it o telefonicamente allo 041-2413987 (lun-ven h 9-13)
1) Nome del genitore *
il nome deve corrispondere per intero al codice fiscale
Your answer
2) Cognome del genitore *
il cognome deve corrispondere per intero al codice fiscale
Your answer
3) Data di nascita del genitore *
Your answer
4) Città di residenza *
Your answer
5) Indirizzo di residenza *
Your answer
6) CAP *
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7) Codice Fiscale *
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8) cellulare *
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9) altro recapito telefonico
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10) E-mail *
Your answer
11) numero di ragazzi per i quali si richiede l'iscrizione *
12) NOME del ragazzo/a -1 *
Your answer
13) COGNOME del ragazzo/a -1 *
Your answer
14) DATA DI NASCITA del ragazzo/a - 1 *
Your answer
15) SCUOLA FREQUENTATA -1 *
Your answer
16) CLASSE -1 *
Your answer
17) Allergie -1
inserire le varie allergie del bambino
Your answer
18) intolleranze alimentari
indicare le intolleranze alimentari certificabili
19) Necessità sanitarie -1
Your answer
20) Farmaci salvavita -1
indicare quali farmaci e per quali patologie d'urgenza devono essere utilizzati
Your answer
21) Numero tessera sanitaria-1 *
numero identificazione della tessera - è quello sul retro della tessera magnetica col chip
Your answer
22) Chiedo l'iscrizione al SAN SERVOLO CAMP per la seguente settimana *
si può richiedere l'iscrizione anche per più settimane
Required
23) desideri iscrivere altri figli? *
per iscrivere fratelli/sorelle al SAN SERVOLO CAMP delle elementari compilare il modulo dedicato nella sezione SAN SERVOLO CAMP-ELEMENTARI
24) NOME del ragazzo/a - 2
Your answer
25) COGNOME del ragazzo/a -2
Your answer
26) DATA DI NASCITA del ragazzo/a - 2
Your answer
27) SCUOLA FREQUENTATA - 2
Your answer
28) CLASSE - 2
Your answer
29) Allergie - 2
Your answer
30) intolleranze alimentari - 2
indicare le intolleranze alimentari certificabili
31) Necessità sanitarie - 2
Your answer
32) Farmaci salvavita - 2
indicare quali farmaci e per quali patologie d'urgenza devono essere utilizzati
Your answer
33) Numero tessera sanitaria - 2
numero identificazione della tessera - è quello sul retro della tessera magnetica col chip
Your answer
34) Chiedo l'iscrizione al SAN SERVOLO CAMP per la seguente settimana
si può richiedere l'iscrizione anche per più settimane
35) desideri iscrivere altri figli? *
36) Modalità di pagamento *
A seguito della procedura di iscrizione riceverete una mail di accettazione della stessa con le indicazioni per effettuare il pagamento della quota di iscrizione. Indicare l'indirizzo mail al quale inviare i dati per effettuare il pagamento
Your answer
Se almeno uno dei genitori è dipendente ALILAGUNA s.p.a. riportare qui NOME E COGNOME del GENITORE DIPENDENTE ed il codice sconto fornito dall'azienda
A seguito della procedura di iscrizione riceverete una mail di accettazione della stessa con le indicazioni per effettuare il pagamento della quota agevolata di iscrizione.
Your answer
Se almeno uno dei genitori è dipendente CONAD city di Venezia o Lido riportare qui NOME E COGNOME delGENITORE DIPENDENTE ed il codice sconto fornito dall'azienda
A seguito della procedura di iscrizione riceverete una mail di accettazione della stessa con le indicazioni per effettuare il pagamento della quota agevolata di iscrizione.
Your answer
Se almeno uno dei genitori è dipendente COOP-ALLEANZA 3.0 di Venezia, Mestre o Lido riportare qui NOME E COGNOME del GENITORE DIPENDENTE
A seguito della procedura di iscrizione riceverete una mail nella quale allegare copia del voucher aziendale.
Your answer
37) PUNTO di INCONTRO alla mattina e pomeriggio *
indica il luogo dove incontrarsi con gli animatori alla mattina per consegnare i figli ed al pomeriggio per venire a riprenderli.
Required
38) come sei venuto a conoscenza dell'iniziativa? *
Required
39) CONSENSO DI ENTRAMBI I GENITORI *
Le attuali disposizioni di legge prevedono che i successivi consensi siano espressi da entrambi i genitori.
Dati del secondo genitore *
NOME - COGNOME - CODICE FISCALE
40) INFORMATIVA *
AI SENSI DELL’ART. 13 DEL DECRETO LEGISLATIVO 30.6.2003 N.196. Tutti i dati qui riportati vengono utilizzati da questa struttura nell’osservanza delle disposizioni del D.Lgs 196/03 che prevede la “tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali” e per le finalità strettamente connesse alle attività di competenza. Il trattamento dei dati personali avviene mediante strumenti manuali e informatici in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi. AUTORIZZO il trattamento dei miei dati personali nei termini consentiti dal D.Lgs. n.196/03
secondo genitore *
41) AUTORIZZAZIONE FOTOGRAFICA *
AUTORIZZO la soc.coop. SESTANTE DI VENEZIA ad utilizzare il materiale video-fotografico prodotto nell’ ambito della settimana di SAN SERVOLO CAMP, alla quale ho iscritto mio figlio/a, per lo svolgimento dei laboratori didattici e per la raccolta di materiale d’archivio atto a testimoniare lo svolgimento delle attività nel rispetto degli obiettivi didattici ed educativi del SAN SERVOLO CAMP. AUTORIZZO inoltre ad utilizzare tali materiali video-fotografici per la promozione di future iniziative inerenti allo scopo sociale della soc.coop.. Nel caso in cui, per comprovati motivi, non vogliate che vostro/a figlio/a sia visibile nelle foto e/o nei video, siete pregati di contattarci al 320-3399452
secondo genitore *
42) DICHIARAZIONE DI ACCETTAZIONE *
la prenotazione è confermata solo a seguito di esplicita comunicazione da parte del Sestante di Venezia soc. coop.. Nel caso di esaurimento dei posti disponibili sarà creata una lista di attesa sulla base dell'ordine di arrivo delle prenotazioni in eccesso. Tale lista sarà eventualmente evasa solo su iniziativa del Sestante di Venezia soc.coop.
secondo genitore *
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