Formulir Undangan Bergabung ke Dalam Komunitas Autis Smart Indonesia

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Calon anggota grup Autis Smart Indonesia harap mengisi data di bawah ini untuk keperluan administrasi dan mapping ulang kebutuhan tiap peserta grup :) Terima kasih

(Data yang masuk akan dirahasiakan)

Nama *

Opsi 1

Clear selection

Nomor WhatsApp yang akan bergabung ke Grup Autis Smart Indonesia *

Asal Daerah *

Aceh

Sumatra Utara

Sumatra Barat

Riau

Kepulauan Riau

Jambi

Bengkulu

Sumatra Selatam

Lampung

Bangka Belitung

Banten (di luar Tangerang)

Jawa Barat (diluar wilayah Bodetabek)

Jawa Tengah

Jogjakarta

Jawa Timur

Bali

Nusa Tenggara Barat

Nusa Tenggara Timur

Kalimantan Barat

Kalimantan Tengah

Kalimantan Timur

Kalimantan Selatan

Kalimantan Utara

Sulawesi Utara

Gorontalo

Sulawesi Tengah

Sulawesi Selatan

Sulawesi Tenggara

Sulawesi Barat

Maluku

Maluku Utara

Papua Barat

Papua

Papua Tengah

Papua Pegunungan

Papua Selatan

Papua Barat Daya

Jakarta Selatan

Jakarta Timur

Jakarta Pusat

Jakarta Barat

Jakarta Utara

Bogor

Tangerang

Bekasi

Depok

Other:

Dimana asal kota Anda (jika Anda tinggal di luar Jabodetabek atau tidak tercantum pada pilihan di atas) *

Apa motivasi Anda gabung di grup Autis Smart Indonesia? *

Apa hubungan Anda dengan ABK/ASD? *

Orang tua ABK/ASD

Praktisi terapi ABK/ASD

Individu ASD/ABK

Saudara dari Individu Berkebutuhan Khusus/ASD

Other:

Berapa usia anak Anda (jika orang tua ABK, jika bukan mohon abaikan)

Di bawah 3 tahun

4-5 tahun

6-8 tahun

9-11 tahun

12-14 tahun

15-17 tahun

18-22 tahun

Di atas 22 tahun

Other:

Clear selection

Apa jenis kelamin anak Anda (jika orang tua ABK, jika bukan mohon abaikan)

Laki-laki

Perempuan

Clear selection

Mohon deskripsikan secara singkat kondisi yang dimiliki anak Anda? (Untuk orang tua ABK, jika bukan mohon abaikan)

Tindakan Therapeutic apa yang telah Anda berikan terhadap anak Anda? (Jika orang tua ABK, jika bukan mohon abaikan)

Jika ada pertemuan tatap muka dengan sesama anggota grup Autis Smart Indonesia, apakah Anda bersedia ikut? *

Tidak

Other:

Menurut Anda, dari Event yang diadakan oleh TML, mana yang kira-kira paling menarik ataupun berguna bagi Anda pribadi?

Training Online

Training Tatap Muka

Terapi Alam

Darimana Anda tahu mengenai grup WhatsApp Autis Smart Indonesia (AUSSI)? *

Instagram

Other:

Subscribe channel "Rumah Terapi & Homeschool TML" yuk!

https://youtube.com/@tml_homeschool_autisme?si=c2MfdVG5wSzf5Hwr

Oke

Mohon konfirmasi kepada admin bahwa anda telah mendaftar agar diundang ke dalam grup.

Http://WA.me/+6282312506256

Oke

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms