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SLQ（学校生活アンケート）お申込みフォーム兼SLQ発注書
SLQご利用のお申込みは、以下よりお願いいたします。
お申込み内容を確認後、担当者よりご連絡いたします。
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* Indicates required question
今年度、何回目のお申込みですか？
*
１回目
２回目
学校種を選択してください。
*
小学校
中学校
Other:
学校名
（例：上越市立上教小学校）
*
Your answer
郵便番号（例：943-8512）
*
Your answer
住所（例：新潟県上越市山屋敷１番地）
*
Your answer
代表者氏名（例：校長 上教 花子）
*
Your answer
担当者氏名（例：教頭 上教 太郎）
*
Your answer
担当者連絡先：電話番号
*
Your answer
担当者連絡先：メールアドレス
*
Your answer
上越教育大学いじめ・生徒指導研究研修センター教員の訪問による指導・助言のご希望
*
希望する
希望しない
Other:
上越教育大学いじめ・生徒指導研究研修センター教員の訪問をご希望の場合は、旅費（交通費・宿泊費（必要な場合のみ）：実費）が必要です。
担当教員へ、お支払いをお願いいたします。
ただし、訪問先が新潟県内の場合、交通費は不要です。
*
上記について了承します。
Required
SLQ実施費用のお支払い方法
*
教育委員会がとりまとめてお支払い
学校ごとにお支払い
SLQの実施に係る費用は、上越教育大学の委託先である（株）電算が請求・収納します。
*
上記について了承します。
Required
＊ SLQの実施を予定する学年・組・人数 を学級ごとにすべてご回答ください。
（例：１年１組 32 １年２組 33、２年１組 34・・・
）
＊人数は半角数字でご記入ください。
＊該当のない項目は空欄のままお進みください。
＊入力項目が足りない場合は備考欄にご記入ください。
＊「Ａ組」、「Ｂ組」等以下の選択肢に該当するクラス名でない場合は、「１組」、「２組」等と読み替えてご記入ください。
１年１組
Your answer
１年２組
Your answer
１年３組
Your answer
１年４組
Your answer
１年５組
Your answer
２年１組
Your answer
２年２組
Your answer
２年３組
Your answer
２年４組
Your answer
２年５組
Your answer
３年１組
Your answer
３年２組
Your answer
３年３組
Your answer
３年４組
Your answer
３年５組
Your answer
４年１組
Your answer
４年２組
Your answer
４年３組
Your answer
４年４組
Your answer
４年５組
Your answer
５年１組
Your answer
５年２組
Your answer
５年３組
Your answer
５年４組
Your answer
５年５組
Your answer
６年１組
Your answer
６年２組
Your answer
６年３組
Your answer
６年４組
Your answer
６年５組
Your answer
アンケート回答開始希望日
＊回答にかかる所要時間は、小学生が５～15分程度、中学生が５～10分程度です。
*
MM
/
DD
/
YYYY
アンケート回答終了予定日
＊回答終了後、結果の集計・分析を行います。
*
MM
/
DD
/
YYYY
備考
Your answer
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