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-- 入会申請フォーム --
ご記入の上、送信ボタンを押して下さい。送信確認後にお手続きについてお電話いたします。
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ご希望のスクール(必須)
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ご希望のスクールをお選びください。
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番場 ランスポ(年長以上)
番場 ハシプロ(小3以上)
高沼 ランスポ(年長以上)
高沼 ハシプロ(小3以上)
上尾 ランスポ(年長以上)
上尾 ハシプロ(小3以上)
東大宮 ランスポ(年長以上)
東大宮 ハシプロ(小3以上)
蘆花(小2以上)*小2以上へと変更しております。小2のお子様は入会規定がございます。
土呂 ランスポ 月曜日(年長以上)
土呂 ハシプロ 月曜日(小3以上)
土呂 ランスポ 水曜日(年長以上)
土呂 ハシプロ 水曜日(小3以上)
三橋 ランスポ(年長以上)
三橋 ハシプロ(小3以上)
吉野 ランスポ(年長以上)
吉野 ハシプロ(小3以上)
大平 ランスポ(年長以上)
大平 ハシプロ(小3以上)
東松山 ランスポ(年長以上)
東松山 ハシプロ(小3以上)
大宮第3 ランスポ(年長以上)
大宮第3 ハシプロ(小3以上)
鴻巣 ランスポ(年長以上)
鴻巣 ハシプロ(小3以上)
初回参加日(必須)
*
*月途中入会も可能です。ご入力日から4週間以内を初回参加日としてご記入ください。
MM
/
DD
/
YYYY
お名前(必須)
*
*ご参加者のお名前をご記入ください。(例:山田太朗)*保険加入の際にも使用します。
Your answer
ふりがな(必須)
*
*ご参加者のお名前のご記入ください。 例:やまだたろう
Your answer
性別(必須)
*
Choose
男
女
年齢(必須)
*
Your answer
生年月日(必須)
*
例:西暦◯◯年◯◯月◯◯日 *保険加入に必要となります。西暦年等、お間違えのないようご入力ください。
MM
/
DD
/
YYYY
学校名(必須)
*
例:◯◯区立◯◯小学校
Your answer
学年(必須)
*
*学生でない方は一般をお選び下さい。
Choose
年中
年長
小1
小2
小3
小4
小5
小6
中1
中2
中3
保護者のお名前(必須)
*
*成人の方は本人とご記入ください。
Your answer
電話番号(必須)
*
ご連絡用に使用します。また、スクール中の緊急連絡用としても使用しますので、連絡可能な電話番号をご記入ください。また、別途、ご入会申請後に、スクール中の緊急時(事故・災害等)連絡先のお電話番号を2つ頂きます。
Your answer
Email(必須)
*
*常時確認できるメールアドレスをご記入下さい。スクール開始直前での休講、スクール開始後の中止のご連絡の際にも使用いたします。「
info@movefast.jp
」 のドメインの受信登録、もしくは、パソコンメールからの拒否設定の解除をお願い致します。なお、「@」の前にピリオドのあるアドレス(例:***.@~)および、「@」より前の部分でピリオドが連続して使用されているアドレス(例:****..***@〜)は、システム上対応しておりませんので、ご了承のうえ、ご入力お願い致します。
Your answer
Email:確認用(必須)
*
*上記のメールアドレスと同じアドレスを入れて下さい。
Your answer
郵便番号(必須)
*
Your answer
都道府県(必須)
*
Your answer
市町村郡・丁目番地(必須)
*
Your answer
マンション名・部屋番号等(必要な方のみ)
Your answer
実施しているスポーツ(必須)
例:サッカー4年間
Your answer
医師からの運動制限等(必須)
*
※運動に支障のある既往歴(病気、怪我)についてご記入下さい。
Your answer
当スクールに興味を持った理由(必須)
*
例:腕の振り方を良くさせたい、基本的運動動作を習得させたいなど
Your answer
運動への意識について(必須)
*
*複数選択可
得意
不得意
好き
嫌い
Required
当スクールはどこでお知りになられましたか?(必須)
*
※複数選択可
チラシ
インターネットで検索して
知人からきいて
タウン情報誌
Other:
Required
指導の際の参考といたしますので、お子様の性格についてご記入ください。(必須)
*
(例)まじめで優しいが、積極性に乏しい。
Your answer
Tシャツのサイズについて(必須)
*
120
130
140
150
SS
S
Required
ハーフパンツのサイズについて(必須)
*
130
140
150
SS
S
Required
入会時のご注意① (必須)
*
※ご入会の場合は保険へ加入いたしますが、初回参加日が間近の場合、加入が間に合わない場合がございます。その際、保険加入前のケガ・負傷につきましては自己責任となり、ご自身で保険などに加入されることをおすすめします。
上記の内容に同意する
Required
入会時のご注意② (必須)
*
※スクールの写真・動画の撮影(スタッフ以外)はソフトの保守のため禁止としております。
上記の内容に同意する
Required
入会時のご注意③ (必須)
*
※こちらは入会申請フォームとなります。ご送信後に担当者から初回お支払い金額についてご案内いたします。初回お支払い金額(全額分)をご参加日前日までにお振り込みを持って申し込み受付完了となります。お振り込みが当日以降となった場合は、お申込みが無効となる場合がございますのでご注意ください。
上記の内容に同意する
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