JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UCZESTNICTWA W KURSIE DOKSZTALCAJĄCYM W ZAKRESIE UMIEJĘTNOŚCI POBIERANIA ROZMAZÓW CYTOLOGICZNYCH DLA POTRZEB PROGRAMU
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Zatrudnienie w:
*
Choose
POZ
AOS
Imię (imiona)
*
Your answer
Nazwisko
*
Your answer
Data urodzenia
*
MM
/
DD
/
YYYY
Adres miejsca zamieszkania
*
Kod pocztowy
Your answer
Adres miejsca zamieszkania
*
Miejscowość
Your answer
Adres miejsca zamieszkania
Ulica
Your answer
Adres miejsca zamieszkania
*
numer domu/numer mieszkania
Your answer
województwo
*
Choose
kujawsko-pomorskie
inne
Nr prawa wykonywania zawodu
*
Your answer
Adres miejsca pracy
*
Kod pocztowy
Your answer
Adres miejsca pracy
*
Miejscowość
Your answer
Adres miejsca pracy
Ulica
Your answer
Adres miejsca pracy
*
numer domu/numer mieszkania
Your answer
województwo
*
Choose
kujawsko-pomorskie
inne
Stanowisko
*
Your answer
Liczba świadczeniobiorców na liście aktywnej POZ
*
Your answer
Kontakt telefoniczny
*
Your answer
E-mail
Your answer
Czy była Pani uczestnikiem wcześniejszych edycji KURSU DOKSZTALCAJĄCEGO W ZAKRESIE UMIEJĘTNOŚCI POBIERANIA ROZMAZÓW CYTOLOGICZNYCH DLA POTRZEB PROGRAMU ?
*
Choose
tak
nie
Jeśli TAK, to proszę podać rok i miejsce przeprowadzonego KURSU
Your answer
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb Programu na podstawie art.23 ust.1 pkt.2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 1997 nr 133, poz. 833).
*
Choose
tak (konieczne do zapisania na kurs)
nie (wyklucza możliwość udziału w kursie)
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
