Request edit access
Реєстрація на допомогу
УВАГА! ЗАПОВНЮЙТЕ АНКЕТУ УКРАЇНСЬКОЮ МОВОЮ!
РЕЄСТРАЦІЯ ТІЛЬКІ ДЛЯ ДОНЕЦЬКОЇ ОБЛАСТІ
Дата реєстрації *
MM
/
DD
/
YYYY
ПІБ (Прізвище, Ім'я, По батькові) *
Your answer
ІПН (Ідентифікаційний номер) *
Your answer
Телефон *
Вкажіть свій номер (перевіряйте правильність номеру для можливості зворотнього зв'язку)
Your answer
Локація *
Впишіть назву міста або селища, де Ви зараз проживаєте
Локація, з якої ви переселились *
Якщо ви не маєте статусу ВПО (внутрішньо переміщена особа), пишіть ні
Кількість членів сім'ї *
Пишіть числами
Your answer
Доход на сім'ю (загальний дохід) *
Якщо не має заробітної платні, вкажіть соціальні виплати, пенсії, аліменти, адресну допомогу. Пишіть числами
Your answer
Давність переселення *
Якщо ви переселилися менш, ніж 3 місяці, пишіть ТАК, у інших випадках пишіть НІ
Чи знищений (пошкоджений) Ваш будинок внаслідок бойових дій? *
Вкажіть ТАК, якщо у вас є підтверджуючі документи. У інших випадках пишіть НІ
Багатодітна родина(3 та більше дітей в родині)? *
Самотня матір\батько? *
Вкажіть Так, якщо Ви самостійно виховуєте дитину/дітей та маєте документи (витяг, свідоцтво про розлучення, свідоцтво про смерть або інші документи, що підтверджують ваш статус). В інших випадках пишіть ні.
Вагітна\годуюча матір (дитина до двох років) *
Одинока людина, старше 60 років. *
Вкажіть, чи є ви одинокою людиною, якій більше 60 років? ТАК чи НІ
Пенсіонер з мінімальною пенсією *
Наявність інфекційних захворювань в домогосподарстві (наприклад туберкульоз) *
Потреба в операції або діагностиці *
Важкохворі або до і післяопераційні або лежачі в родині *
Наявність інвалідів (вказати групу) *
Вкажіть групу інвалідності або ставте НІ
Вкажіть, які ще проблеми/потреби є в родині, якщо вони не були зазначені у попередніх питаннях.
необов'язково
Your answer
Чи отримували Ви допомогу у фонді "Карітас Маріуполь" раніше? *
Я немаю заперечень, щодо обробки моїх персональних даних *
Цим я дозволяю обробку моїх персональних даних. Дані використовуються тільки для внутрішньої обробки в БФ "Карітас", та не підлягають розповсюдженню.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms