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自宅に郵送
自宅近くの薬局にファックス送信
直接クリニックの窓口で支払い時に受取り
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銀行振込(振込料ご負担下さい・入金確認に時間がかかります)
アマゾンギフトカード(アマゾンアカウントから無料で送れます。数分で確認完了)
現金書留で郵送(郵送料ご負担下さい)
クリニック窓口で処方箋受取り時に直接支払い
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了解しました。保険証・お薬の写真を送信します。
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質問1.保険証に記載されているお名前
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質問2.保険証に記載されている住所
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質問3.食べ物やお薬でアレルギーを起こしたことがありますか? それは何に対するアレルギーですか?
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質問4.今回のご相談は何ですか?
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質問5.今回のことに関して、既に他の医師の診察を受けましたか?その病名は何でしたか?お薬は何をどれだけもらいましたか?(お薬の内容が分かる写真があれば、保険証と一緒に添付してください)
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質問6.今回のご相談以外に、血圧や、花粉症の薬など、普段から常用しているお薬がありますか? あれば、その理由とお薬の名前を教えて下さい。
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質問7.ご希望の処方箋の受け取り方法は何ですか?
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質問8.質問7で、自宅近くの薬局を選んだ方は、希望薬局の店名、住所、電話番号、fax番号(fax番号は必須です。もし、お店に電話をしてfax番号を聞かれるのなら、その時にご自分の処方箋が送られる事を伝えておかれるといいと思います)。
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質問9.こちらから直接お電話できる電話番号
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質問10.お支払い確認後に、処方箋をご自宅に郵送、または薬局にファックスします。お支払いは銀行振込(手数料はご負担下さい)の他、お支払い確認の迅速化と手数料無料化の為に、Amazon Gift Card のメール送付でも可能です。dreamingyumi@yahoo.com
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質問11.厚労省より、ご本人確認の為にビデオ(または音声)会話が義務付けられています。Facebook やSkype、Line などをお使いでしょうか?
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質問12.質問2に記載された住所に、診療明細・領収書・処方箋原本を郵送して構いませんでしょうか? 別の住所への送付をご希望でしたら、その住所をお書き下さい。
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質問13.今回の質問票のご回答を 今後パンデミックや災害時における日本の医療に役立てるよう、論文や学会発表に使うことに同意頂けますでしょうか?個人を特定できるような情報は、日本の法律に基づき、保護されます。また、この件にご同意頂けなくても、オンライン診療の取り扱いに変わりは生じません。
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下の送信ボタンからこの問診票を送信の後、下記メールアドレスまで、保険証(外国人の場合は、在留カードも)の写真を添付送信して下さい。処方を受けているお薬が分かる写真も添付下さい。確認出来たら、担当医師が、このメールアドレスより返信しますので、受信拒否にならないようにアカウントの設定をして下さい。dreamingyumi@yahoo.com
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