SKRINING TUBERKULOSIS

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Skrining TBC khusus Pegawai RSUD Lasinrang untuk deteksi dini penyakit Tuberkulosis (TB/TBC)

Email *

Record my email address with my response

Nama Lengkap *

Jenis Kelamin *

Profesi *

Unit Kerja *

Usia *

Apakah anda sedang batuk dalam 2 bulan terakhir? *

Tidak

Apakah anda pernah batuk berdarah dalam 1 tahun terakhir? *

Tidak

Apakah anda sering mengalami demam/meriang dalam 2 bulan terakhir? *

Tidak

Apakah anda mengalami nyeri dada dalam 2 bulan terkahir? *

Tidak

Apakah anda mengalami sesak napas dalam 2 bulan terkahir? *

Tidak

Apakah nafsu makan anda turun dalam 2 bulan terakhir tanpa sebab yang jelas? *

Tidak

Apakah anda merasa berat badan anda turun tanpa sebab yang jelas dalam 2 bulan terakhir ? (anda sedang menjalani diet atau pantang makan tertentu, tetapi BB anda turun signifikan) *

Tidak

Apakah anda sering berkeringat pada malam hari tanpa sebab yang jelas? (walaupun suhu ruangan normal atau sejuk, justru anda berkeringat) *

Tidak

Apakah anda merokok? *

Tidak

Apakah berapa lama anda merokok? *

Berapa banyak batang rokok yang dihisap/hari? *

Apakah anda juga pengguna rokok elektrik? *

Tidak

Tahun berapa anda berhenti merokok? *

Apakah anda pernah didiagnosa TBC/ Flek paru/pengobatan wajib 6 bulan? *

Tidak

Apakah anda pernah tinggal serumah dengan penderita TBC/flek paru? *

Tidak

Tidak Tahu

Apakah ada teman anda di tempat kerja yang menderita TBC/flek paru *

Tidak

Tidak tahu

Apakah anda memiliki riwayat penyakit diabetes melitus/ kencing manis/sakit gula? *

Tidak

Tidak tahu

Apakah anda pernah menjalani tes HIV? *

Tidak

Apakah anda pernah menggunakan NAPZA (Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif lainnya) *

Tidak

Apakah anda pernah melakukan seksual berisiko? *

Tidak pernah melakukan

Pernah tanpa kondom

Pernah berganti ganti pasangan

Berhubungan seksual sesama lelaki

Berhubungan seksual dengan waria

Berhubungan seksual dengan pekerja seks

Apakah anda pernah menjalani pemeriksaan foto rontgen paru/dada? *

Tidak

Tidak tahu

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms