Bulletin de Pré-Inscription Saison 2016-2017
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numéro de licence *
Pour les débutants, mettre D
nom *
prénom *
date de naissance *
Sous le format JJ/MM/AA
adresse *
code postal *
ville *
téléphone *
adresse mail *
Appliquez vous à ne pas de faire faute d'orthographe, c'est l'adresse utilisée pour vous confirmer votre inscription.
nom et no téléphone d'une personne a joindre
Inscription en adhérent ou en passager ? *
Pour pouvoir bénéficier de la piscine et des formations il faut s'inscrire en Adhérent.
Niveau de plongée *
Niveau d'encadrement *
Formation envisagée *
Spécialité *
Assurance
assurance complémentaire (loisir 1) de la Fédération qui comprend :
- Frais de caisson hyperbare,
- Frais de recherche et sauvetage,
- Hospitalisation etc…

Le prix de l'assurance Loisir 1 est incluse dans la cotisation.
Si vous désirez prendre une autre assurance :
          Loisir 2 : + 11 €
          Loisir 3 : + 33 €

si vous avez une assurance complementaire, merci de la transmettre par mail (contact@plobo.fr)
Niveau de l'assurance *
Par défaut, choisissez Loisir 1
Dossier d'inscription POUR LES MAJEURS (aucune licence ne sera délivrée sans dossier complet ! )

1. S'inscrire en ligne. Le club se donne le droit  de refuser quelqu'un (car nous avons des moyens d'accueil limités). Vous recevrez un message du club de confirmation d'inscription fin Aout début septembre. L'obtention de la carte d'entrée de la piscine confirme votre inscription.

2. Un certificat médical (support papier, pas de PDF) signé par un médecin du sport à remettre au club lors de votre 1ière piscine (garder une copie pour vous).
La carte d'entrée de la piscine ne sera remise que si le club a reçu le certificat médical.

3. Chèque de cotisation à l’ordre du PLOBO (possibilité de payer en 3 fois en faisant 3 chèques) :
- 190 €  pour les anciens
        Possibilité de payer par virement en précisant l'objet du virement:
               votre NOM
               Inscription PLOBO saison 2015-2016

- 210 € pour les nouveaux
- 100 € pour la licence passager.

4. A partir de la 2nd licence par famille, le montant de l'inscription est baissée de 20 €.

5. Les membres adultes du club désirant suivre une formation (N1, N2, N3, PE40, PA40)  devront s'acquitter d'un forfait formation de 50 € (carte de niveau de la Fédé incluse).

6. Formation Nitrox, Biologie: 12 € (carte de la Fédé).

--> Le prix de l'assurance Loisir 1 et la licence FFESSM sont inclus dans le montant de l'inscription
Note d'information 
--> PREMIERE PISCINE : LE LUNDI 5 SEPTEMBRE à 19 H00.                                                                                                          

--> Pour se présenter à la préparation Niveau 2 au PLOBO, le candidat doit avoir fait :
- 15 plongées entre N1 et la préparation N2 dont 5 en mer
- le PA12 validé par les moniteurs du club.

--> Pour se présenter à la préparation Niveau 3, le candidat doit avoir fait :
- 30 plongées après N2 dont 10 en mer.
- le PA40 validé par les moniteurs du club.
Confirmation de la lecture du règlement du club *
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