Request edit access
Formulir Pendaftaran Beasiswa FMIPA UR
Harap bawa Formulir ini ke bag.kemahasiswaan FMIPA (Dekanat lt.I) bersama dengan persyaratan2 lain

HARAP DICETAK LEBIH DAHULU DARI GOOGLE CHROME (KLIK CONTROL+P) SEBELUM TEKAN (KIRIM)

(tidak bisa isi formulir melalui mobile phone, kecuali anda terhubung dengan printer)

JUDUL Proposal PKM *
Your answer
Email Mahasiswa *
Your answer
NAMA *
Your answer
NIM *
Your answer
JENIS KELAMIN *
Required
Program Studi *
JALUR MASUK *
Required
KELOMPOK UKT *
IPK Mahasiswa *
x.yy (harap ditulis TITIK sebagai pemisah)
Your answer
NAMA WALI/ORANG TUA *
Your answer
ALAMAT LENGKAP WALI/ORANG TUA *
Your answer
STATUS WALI *
Required
PEKERJAAN AYAH *
Harap diisi sejelas mungkin
Your answer
PEKERJAAN IBU *
PENGHASILAN ORTU PERBULAN *
Penghasilan Ayah+Penghasilan Ibu
Required
JUMLAH SAUDARA *
Diri sendiri dihitung, Seperti terdapat dalam KK
Required
JUMLAH TANGGUNGAN ORANG TUA *
Diri sendiri dihitung, yang termasuk dalam KK dan belum bekerja, Ibu tidak termasuk
Required
UMUR AYAH (THN) *
Your answer
PENANDATANGAN SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU/SURAT KETERANGAN PENGHASILAN *
Required
ALAMAT LENGKAP RUMAH ORANG TUA *
Your answer
STATUS RUMAH ORANG TUA *
rumah sewa/bulan harap sertakan kuitansi, menumpang harus sertakan surat dari pemilik rumah
Required
Luas Tanah Rumah *
Required
NAMA BANK MAHASISWA
Nama Kantor Cabang Bank Penerbit Tabungan *
tulis sesuai buku tabungan bank, misal : KC PANAM
Your answer
NOMOR REKENING BANK *
harap ketik sesuai yang tertera di buku tabungan
Your answer
Rata-rata Tagihan Listrik 3 bulan Terakhir *
Jika tidak punya struk PLN perbulan, mohon ketik surat seperti ini (ini contoh surat, bukan untuk diisi): klik : https://docs.google.com/document/d/1XS39cXG8AZrLd7Y3pW_svFaTjtuUgkgM3hHMjhpfJso/edit?usp=sharing
Your answer
Nomor HP Mahasiswa Pendaftar *
+62
Your answer
TEMPAT/TGL LAHIR *
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms