2014《賭一桶金》線上報名表
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基本資料
姓名 *
性別 *
出生日期 *
(民國)年/月/日，例：81/08/29
身分證字號 *
請確實填寫，身分證字號僅作為保險之用途
就讀學校 *
請填最高學歷，例：國立台北大學
飲食習慣 *
有無重大疾病 *
請確實填寫，便於工作人員留意
聯絡方式
聯絡電話 *
請填寫家中電話，例：(02)1234-5678
手機號碼 *
例：0987-654321
Email *
請盡量避免使用YAHOO!等免費信箱，有可能無法收到本營隊之重要通知
聯絡地址 *
請詳細填寫(包含區碼)，以便工作人員寄營前通知書，例：(237)新北市三峽區大學路151號
緊急聯絡人姓名 *
緊急聯絡人關係 *
例：父/母
緊急聯絡人電話 *
例：0987-654321
營隊資訊
營服尺寸 *
是否自備睡袋 *
因學校宿舍房間僅提供木板床，考慮學員睡眠舒適度問題，本營隊備有睡袋(學員若有衛生考量，可自行攜帶)
交通方式 *
匯款資料
匯款人姓名 *
請確實填寫，以便加快工作人員之作業流程
如有團報，請填寫同伴的姓名及校名
例：某某某(國立台北大學)
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