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ちょこっと預かり申込書
＜木更津市民総合福祉会館を希望の方＞
※お申し込みは、利用日前週の金曜日16時30分までにお願いします。
（金曜日が祝日の場合は同週の木曜日まで）
・利用日時：毎週火曜日(祝日は休み)９時～１６時３０分の間の1～2時間
・場　　所：木更津市民総合福祉会館　３階　こどもの森他
・住　　所：木更津市潮見２－９

＜金田地域交流センターを希望の方＞
※お申し込みは、利用日週の火曜日16時30分までにお願いします。
  （火曜日が祝日の場合は同週の月曜日まで）
・利用日時：毎週木曜日(祝日は休み)９時～１２時の間
・場　　所：木更津市金田地域交流センター
・住　　所：木更津市金田東６－１１－１

《注意事項》
・1日の利用人数に限りがありますので、利用ができない場合があります。申込書受取り後に
　センターから確認と回答の連絡をします。
・バスタオル、水分補給用飲料、オムツ、おもちゃ等必要な物は各自ご持参ください。

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保護者氏名（フリガナ） *
保護者生年月日 *
MM
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DD
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YYYY
住所 *
電話番号（自宅または携帯電話で連絡がつきやすい方） *
利用希望日＜ 木更津市民総合福祉会館を希望の方＞ 　
利用希望日＜金田地域交流センターを希望の方＞

利用希望時間（例：10時～11時30分）◆木更津市民総合福祉会館を希望の方は、9時～16時30分の間　◆金田地域交流センターを希望の方は、9時～12時の間 *
子ども名前（フリガナ） *
子どもの性別 *
生年月日、年齢 *
お子様についての特記事項（疾病等の配慮を要する事項）
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