Request edit access
JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
体験レッスンお申込フォーム
ポコアポコピアノ教室の体験レッスンにお申し込みくださいまして、ありがとうございます♪
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
お名前（体験レッスンを受ける方）
*
Your answer
年齢（体験レッスンを受ける方）
*
Your answer
電話番号
*
Your answer
ご希望の日時がありましたら御記入ください
*
Your answer
ご希望のレッスンコース
複数のレッスンを体験ご希望の場合は、その他の欄に、その旨をお知らせ願います
*
ピアノレッスン
学習支援コグトレ教室
発達支援音楽コース
歌唱（ソルフェージュ）
Other:
保護者のお名前（未成年の場合）
Your answer
体験レッスン代金として、1000円お納め頂いておりますが、当日お支払い頂けますか？
*
はい
いいえ
Other:
学生の場合、通っている学校(幼稚園等)名
Your answer
ポコアポコピアノ教室のホームページはご覧になりましたか？
はい
いいえ
Other:
Clear selection
ポコアポコピアノ教室を、どのようにしてお知りになりましたか？
*
インターネットで検索して知った
ピアノ教室のまとめサイトで知った
チラシ・看板・ポスターを見た
知り合いが通っている
テレビ・新聞等で知った
Other:
ポコアポコピアノ教室の場所はご存知ですか？
*
はい
いいえ
Other:
ピアノレッスンをご希望される場合、ご自宅に何らかの鍵盤楽器はお持ちですか？
はい
いいえ
いずれ購入する予定である
Other:
Clear selection
体験レッスンへのご要望等ございましたら、ご記入ください。
Your answer
Send me a copy of my responses.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report
