金門建縣百年活動─103年在地青年培力營 活動報名表
● 請詳閱活動簡章後，再行報名。
● 一律採用個人報名。
● 各報名欄位之內容請填寫完善。
● 收到您的報名資料後，我們將於兩個工作天內，用E-mail的方式回覆您。
● 錄取之學員預計於活動前一至二天，由專人致電告知注意事項。

活動官網：http://kinmen.homi.cc/
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姓名 *
請填寫完整中文全名
性別 *
就讀學校或任職單位 *
如：金門大學
系所年級或任職職稱 *
如：建築學系二年級
居住地 *
請填寫目前所居住之地區，例如金門、高雄、桃園...等
聯絡電話 *
為方便要事聯繫，請以手機為主
E-mail *
為方便要事聯繫，請以常用之信箱為主
出生年月日(保險用) *
年份請填寫民國，填寫範例77/01/01
身份證字號(保險用) *
戶籍地址(保險用) *
身份證背面所示之地址
用餐葷素類別 *
一旦選擇該類別，活動期間皆供應此類別餐點
是否患有特殊疾病？ *
若有，請點選"其他欄"並寫下您的疾病名稱
緊急聯絡人(姓名+聯絡電話) *
填寫範例：陳大明0912345678(為方便聯繫，請填寫手機為主)
請選擇您欲參與的主題類別為何？ *
分組採志願選填制，請依照自身喜好的主題選填志願序，請勿重複志願序，若有重複主辦單位將自行調整
第一志願
第二志願
第三志願
水頭聚落・老屋活化
金門文創・基地延伸
軍事史蹟・創新運用
您是從哪裡得知到此活動資訊？ *
Required
請簡述您報名此次培力營的參與動機 *
200字以內
*
Required
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