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Solicitud de Atención
¡Hola!

Para entregarte la mejor atención, queremos conocerte y saber qué herramientas te ayudarán en el proceso.

Esta información es confidencial y utilizada exclusivamente para observar los avances de tu bienestar durante el período de atención.

Muchas gracias por depositar tu confianza en nosotros y ayudarte en los beneficios de tu aprendizaje en el autocuidado de salud.

Con mucho amor.

Senda de Mujer
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Fecha aproximada inicio de síntomas
MM
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YYYY
Actividades de dispersión - hobbies *
Required
Actividad habitual (diaria/semanal)
Nada
A veces
1hr
más de 2hrs
más de 5hrs
8hrs
más de 8hrs
Escuchar música
Televisión
Leer
Computador
Teléfono
Redes Sociales
Orden y Aseo
Bailar
Lugar de Trabajo (terreno corresponde a zonas/espacios distintos al lugar físico de trabajo)
Si seleccionó "Otro", indicar lugar de trabajo
Equipo de Trabajo
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Sí seleccionó distintos equipos de trabajo, responda aquí
Individual
1 a 10 personas
Más de 10 personas
Más de 50 personas
Más de 100 personas
Trabajo 1
Trabajo 2
Trabajo 3
Trabajo 4
Horas Pausas/Ocio *
1hr
más de 3hrs
Más de 8hrs
Casa
Trabajo
Tamaño espacios de uso frecuente *
Menos de 5m2
Más de 5m2
Individual
Compartido
No aplica
Trabajo
Casa
Habitación
Actividad extra laboral
Transporte
menos de 3 días a la semana
5 días de la semana
7 días de la semana
menos de 2hrs
más de 2hrs
Auto particular
Bicicleta
Metro
Transporte público
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